30例腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床觀察

胡 勝 楊羅艷

中南大學湘雅二醫院泌尿外科，湖南 長沙 410011

當輸尿管的結石橫徑超過7mm，人體自行排石就十分困難，若藥物治療無效就需要做其他的治療處理。目前，在治療輸尿管結石方面，臨床處理方法主要有如下五種：①ESWL（體外震波碎石法）；②URSL(輸尿管鏡手術法)；③PCNL(經皮腎鏡輸尿管取石法)；④LS(腹腔鏡手術法)；⑤OS(開放手術法)。在臨床上，若經ESWL、URSL或PCNL等治療仍未成功，或輸尿管結石伴有腎盂輸尿管病變須同時手術治療的患者，以及不適于行ESWL或輸尿管鏡者(如結石多發或質硬、生成時間長、炎性息肉包裹等等)可行腹腔鏡或開放手術[1]。

在整個泌尿結石的臨床病例中，輸尿管結石占的比重非常之高。世界上，首例經腹膜后途徑的腹腔鏡輸尿管切開取石術是Wickham在1979年報道的，但因為當時技術有限，在有限腔隙內進行取石操作存在一定的困難，因而并未得以廣泛應用。直到上世紀的最后十年，腹腔鏡輸尿管切開取石術才逐步被報道。我國于1996年，由陳建國等人也首次成功的運用該方法治療了泌尿結石疾病，由于其治療效果比ESWL、URSL等方法要好，便迅速在臨床得以上普及。不過該手術在臨床上還存在一個重大的難點，即如何尋找結石段輸尿管，尤其是體態肥胖的患者？若術中不能迅速且準確的找到結石并進行科學合理的處理，將極可能導致手術質量的下降，出現手術時間長、鄰近臟器血管損傷以及必須轉開放性手術等情況的發生。

本文為了探討腹腔鏡輸尿管切開取石術方法，隨機抽取2007年1月至2009年6月施行腹腔鏡輸尿管切開取石術30例，手術均取得了滿意的療效，術后恢復順利，現將其報道如下：

1 資料

本組30例施行腹腔鏡輸尿管切開取石術的患者，男18例，女12例，年齡在24～73歲之間，均為單側結石患者，其中左側結石21例，右側結石9例，均有過側腰部酸脹、疼痛病史。曾行體外震波碎石法治療失敗3例；經RGP、B超、KUB+IVU檢查明確診斷27例，其中陽性結石28例，陰性2例，結石最小為l.2cm×0.6cm，最大l.8cm×l.1cm，均合并有不同程度的腎積水。

2 方法

2.1 術前準備 復查KUB，確認結石位置的變化情況，留置導尿，對患者進行全身麻醉，取90°健側臥位。

2.2 術中程序 （1）選擇3個穿刺點，分別插入水囊擴張導管或穿刺套管。第1個穿刺點選在肋緣下2cm骶脊肌外緣，順肋骨方向切一個l.5～2.0cm的切口，手指分離至腰背筋膜，切開腰背筋膜后，用手指在腹膜后先擴出一腔隙，再將備好的水囊擴張導管插入后腹腔間隙，注水300～350ml，擴張約5rain，放出注水。第2穿刺點選在腋中線髂嵴上緣交界上方2cm或髂前上棘上方2cm，切一個1.5cm的切口，插入粗10mm穿刺套管，放入腹腔鏡，泵入CO2，壓力1.3～l.9kPa。第3個穿刺點選在肋緣下2cm與腋前線交界處，切一個l.5cm的切口，插入直徑為5mm穿刺套管[2]。（2）游離出輸尿管后，在結石上方用無損傷鉗夾住輸尿管，以防結石進入腎盂。在結石上1／3～l／2用氬氣刀尖插入輸尿管壁，有觸石感時，用針狀氬氣刀尖挑起輸尿管壁，切開0.8～1.5cm。切開輸尿管后，用分離器分離輸尿管壁與結石，然后用取石工具將結石取出。（3）在縫合輸尿管時，將鏡子盡量靠近輸尿管，放大局部，以方便看清楚輸尿管壁切開處，再用鉗子提起一側壁，僅縫漿肌層，要避免狹窄，保持輸尿管腔足夠的直徑。同時務必按輸尿管壁原位縫合，切勿上下錯開，以免扭曲，一般只縫合2～4針[3]。

3 結果

本組30例鏡下取石全部成功，手術時間為(136±49)min，總平均為116min；術后住院3～6d，經隨訪3～12個月未發現輸尿管狹窄，腎功能的改善明顯。詳細結果參見表1：

表1 30例腹腔鏡輸尿管切開取石術的效果統計(±s，)Table 1 30 cases of laparoscopic surgery ureterolithotomy performance statistics

表1 30例腹腔鏡輸尿管切開取石術的效果統計(±s，)Table 1 30 cases of laparoscopic surgery ureterolithotomy performance statistics

分 類 手術時間 下床活動時間術后引流時間(4.6±1.1)d平均時間(術后住院時間區間(±s)(136±49)min(1.6±0.7)d(3.3±1.1)d) 116min 1.2d 3.6d 5.1d

4 討論

隨著臨床微創手術觀念的不斷提升，在治療泌尿外科疾病中腹腔鏡手術正在全面普及，并逐漸替代了傳統開放性手術。本文研究的30例腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管疾病的手術均取得成功，根據隨訪的數據證實，該手術方法有利于患者的術后恢復。因而可說明，對于采用其他方法不能有效治療而需要行開放手術治療的輸尿管結石病例，可以選擇腹腔鏡尿管切開取石術治療，此法能減輕人體組織的損傷，減少患者的痛苦。

30例腹腔鏡輸尿管切開取石術平均用時116min，合理解決了手術途徑、結石定位、內引流和縫合等問題，手術順利，術后并發癥少，近期效果滿意。

4.1 手術途徑 主要采用后腹腔途徑，與腹腔途徑相比，后腹腔途徑對腹腔的干擾較小，手術的操作也相對快捷。

4.2 探石技巧 以腰大肌、腎下極為解剖標志，可順利找到輸尿管；結石上方輸尿管往往擴張，結石部位有凸起，器械接觸時有堅硬感，結石部位常有粘連，中段輸尿管結石可以骨盆髂血管為標志，利用這些技巧可順利找到輸尿管。

4.3 取石引流 必須在腹腔鏡直視下進行，于結石略上方輸尿管擴張處用電鉤做小切口，見有尿液流出后，改用電剪刀略微縱形剪開輸尿管全層即可顯露結石；結石與輸尿管粘膜粘連時稍加剝離，即可取出。取出結石后，輸尿管的引流必須要在腹腔鏡下進行，如果要在輸尿管內置雙“J”管，就要求術者要有良好的手術技巧，在輸尿管內置雙“J”管，不僅能夠探查到輸尿管的通暢情況，而且還能夠減少、避免手術后出現尿漏及輸尿管狹窄的并發癥。

4.4 切口縫合 輸尿管切口縫合用可吸收帶針線，取針端15～20cm間斷或連續縫合，縫合打結方法與開放手術相同，但鏡下縫合打結技術必須熟練。筆者認為，輸尿管切口較小者可不縫合輸尿管，只縫合輸尿管外脂肪即可。

總之，臨床上，腹腔鏡輸尿管切開取石術的療效確切，其良好的雙“J”管引流與鏡下縫合打結技術使手術創傷小、痛苦少、恢復快，是臨床治療輸尿管結石極為有效、可行的微創技術。

[1]Skrepetis K，Doumas K，Siafakas I，et al.Laparoscopic versus open ureterolithotomy.A comparative study[J].Eur Urol，2007，40(1)：32-37.

[2]韓子華，翁志梁，余志賢，孫方滸，盧思保，王天濟，李澄棣.后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(附38例報告)[J].現代泌尿外科雜志，2007，12(3).

[3]Hemal A K，Goel A，Ooel R.Minimally invasive retro peritone oscopic ureterolithotomy[J].J Urol，2008，(169)：480-482.