肺灌注顯像UPET評分在肺栓塞療效評價中的應用

鄭曉鴿，張 薇，李 清，李險峰，劉建中，陸克義 (山西醫科大學第一臨床醫學院核醫學科，太原030001;通訊作者，E-mail:lukeyi5@sina.com)

隨著醫療水平的發展，臨床對肺栓塞(pulmonary embolism，PE)有了全面的認識，PE的診療也日益成熟和規范。PE溶栓或抗凝治療過程中肺部血流灌注的改善情況是PE治療是否取得良好效果的重要依據，其變化的特點和規律對制定和改進治療方案有著重要價值。核醫學肺顯像在PE的診療中發揮重要作用，但主要給予常規的定性大體范圍的描述，無法準確地反映治療前后肺部血流變化的情況，缺少一定的定量分析指標，本研究通過肺栓塞尿激酶溶栓試驗(urokinase pulmonary embolism trial，UPET)評分［1］半定量地分析肺灌注顯像在療效評價中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例臨床確診PE患者，均來自山西醫科大學第一臨床醫學院2007－2009年期間住院患者，病程2－28 d，男17例，女11例，年齡30－77歲，平均50歲，所有患者均接受抗凝或溶栓治療，溶栓采用尿激酶，抗凝藥物包括低分子肝素鈣和華法林，其中單純抗凝治療25例，溶栓結合抗凝治療3例。所有患者均在治療前1－2 d內完成肺通氣/灌注顯像，且均在治療后2周內復查肺灌注顯像，有必要者加做肺通氣顯像。

1.2 肺灌注顯像 患者檢查前先吸氧10－15 min，待吸氧完畢后，患者仰臥于SPECT儀探頭下，將制備好的99mTc－大顆粒聚合白蛋白(MAA)296 MBq(4 ml)經肘靜脈緩慢注射，隨即進行肺灌注顯像，常規采集前后位、后前位、左側位、右側位、右前斜、左后斜、右后斜、左前斜8個體位平面像。采集條件:低能高分辨率準直器，能峰140 keV，能窗20%，矩陣256×256，數率約為 6 000/s，采集計數為500 000。

1.3 療效判定

1.3.1 定性分析 肺通氣/灌注顯像診斷PE的依據為1993年重新修訂的PIOPED(prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis)。由2位有經驗的核醫學醫師對圖像常規判定，肺葉、肺段和/或亞段出現局限性放射性分布稀疏或缺損提示血流灌注異常，按照高、中、低可能性和正常進行診斷。目視比較治療前后血流灌注異常的變化來評價療效。

1.3.2 UPET評分分析 灌注異常面積大小評分:灌注異常包括灌注缺損和灌注減低或者兩者都有，分值為0－1分。評分標準:0分代表一側肺無灌注異常;0.25分代表一側肺少部分異常;0.5分代表一側肺一半異常;0.75分代表一側肺大部異常;1分代表一側肺全部異常。

放射性分布減低程度評分:分值為0－1分，評分標準:0分代表無放射性減低;0.25分代表輕微減低;0.5分代表中等程度減低;0.75分代表嚴重減低;1分代表放射性分布缺損。

灌注缺損評分:灌注缺損評分等于灌注面積異常評分乘以該區域的放射性分布減低程度評分。

左右兩肺的評分等于各自前后位的缺損評分的平均值。缺損評分為0.5提示一側肺只有50%的灌注。

雙肺灌注總評分=(右肺評分×0.55)+(左肺評分×0.45);左右肺的面積不一樣所以有各自不同的系數:右肺 0.55，左肺 0.45。

臨床常用雙肺灌注改善率來評價PE的療效，改善率=(絕對改變值/治療前雙肺灌注總評分)×100%，其中絕對改變值=治療前后雙肺灌注總評分差值)。

1.4 統計分析 使用SPSS11.0軟件進行統計學分析。治療前后雙肺灌注總評分以±s表示，采用配對t檢驗對治療前后灌注改善情況進行比較。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效分析 28例PE患者經臨床治療1－2周后，其中13例(46.43%)治療后局部血流灌注有明顯改善，8 例(28.57%)輕度改善，5 例(17.86%)無變化，2例(7.14%)局部血流灌注比治療前減低(惡化)，對應的UPET評分絕對改變值分別為≥0.50，0.30－0.50，≤0.30，＜0 的范圍。

2.2 半定量分析UPET評分結果 28例PE患者UPET評分，其中21例血流灌注有改善患者(包括顯著和輕度改善患者)治療后評分值顯著降低(t=10.980，P＜0.05)，改善率為 0.62 ±0.14。7 例無改善患者(包括2例惡化患者)治療前后分值的變化差異無統計學意義(t=0.125，P＞0.05)，改善率為0.32±0.20。兩組間改善率比較差異有統計學意義(t=2.132，P＜0.05，見表1)。

表1 PE患者治療前后UPET評分結果Tab The UPET analysis results for PE patients before and after treatment

3 討論

PE是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床綜合征，其中99%栓子屬血栓性質。研究報道［2］約1/3 PE患者因未能及時診斷和治療而死亡，其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，而及時的診斷和有效治療后死亡率可降至2%－8%。有研究［3］顯示對于COPD急性加重患者有1/4出現肺栓塞。目前，PE的臨床治療主要包括抗凝、溶栓和外科手術，其中抗凝和溶栓治療是臨床常用方法，但對于急性肺栓塞患者，Todd等［4］提出應特別關注出血風險、血液動力學參數及死亡率，綜合評價患者危險度分層和溶栓治療措施，避免不必要的危險。由于PE是因肺動脈血管部分或完全堵塞而引起血管支配區域局部血流減低或缺失引起，所以治療后觀察堵塞部位局部血流變化的情況可以較準確地評價治療效果。

肺灌注顯像時，當靜脈緩慢注射直徑為10－60 μm的放射性顆粒后，顆粒隨血流進入肺血管后一過性嵌頓于毛細血管(直徑約7－9 μm)床內，局部嵌頓的顆粒數與該處的血流灌注量呈正比，通過體外測定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量的情況。因此，肺灌注顯像可以很好地顯示局部肺血流變化的情況，能很好地評價PE治療后血流變化狀況。而肺灌注顯像半定量分析是通過不同方法對灌注異常區域賦以具體的值以半定量的方式評價該部位的灌注情況，這樣比僅依靠視覺判斷的定性分析更準確、更客觀，可以給PE治療后的隨診觀察和臨床療效評價提供更可靠的依據。

UPET評分法是最早應用于肺灌注顯像的半定量評分方法，其主要利用雙肺前位和后位兩個體位的灌注圖像進行評分，進而對治療前后血流灌注變化進行統計分析，本研究結果顯示UPET評分法能很好地評價治療效果。米宏志等［5］利用灌注缺損肺段的血流改善為評價標準，血流大于或等于50%以上受累肺段血流改善為顯著有效;小于50%受累肺段血流改善為部分有效;無變化為無效。此種方法雖然能很好地描述血流改善的情況，但是不能進行半定量分析，且不能對治療后血流灌注惡化的情況進行評價，因此存在一定缺陷。

UPET評分方法的局限性在于易受胸腔積液的影響，因為僅肺灌注顯像對PE診斷特異性低，很難判斷是灌注缺損還是積液擠壓引起，因此對懷疑有胸腔積液的患者要加做通氣顯像和X線片以確定缺損是否由積液引起。

4 結論

總之，UPET評分方法能很好地評價PE治療前后肺部血流灌注變化的情況，可對臨床PE患者治療后療效評價提供一定的定量分析結果，有助于臨床PE患者的療效監測。

［1］ Goldhaber SZ，Markis JE，Kessler CM，et al.Perspectives on treatment of acute pulmonary embolism with tissue plasntinogen activator［J］.Semin Thromb Hemost，1987，13(2):171－177.

［2］ Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task torce for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.Eur Heart J，2008，29(18):2276－2315.

［3］ Rizkallah J，Man SF，Sin DD.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD:a systematic review and meta-analysis［J］.Chest，2009，135(3):786－793.

［4］ Todd JL，Tapson VF.Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism:a critical appraisal［J］.Chest，2009，135(5):1321－1329.

［5］ 米宏志，王金城，楊浩，等.核素肺通氣/灌注顯像對肺栓塞患者溶栓療效的觀察［J］.中華核醫學雜志，2001，21(3):162－164.