“橋”式修復術治療陰道前后壁脫垂12例分析

江凌 陳麗平 林炫

(廣東省高州市人民醫院 廣東 高州 525200)

女性的盆腔臟器脫垂,包括陰道前后壁脫垂及子宮脫垂,主要是作手術治療。治療子宮脫垂是經陰道切除子宮或在腹腔里懸吊子宮韌帶,提升子宮;傳統治療陰道前后壁脫垂方法,是將其脫垂出、多余的陰道粘膜皮瓣分離并切除,復縮創面,重建陰道。近幾年來。國內外婦科學術界出現一種治療陰道前后壁脫垂的新方法,是Petros提出的“橋”式修復術[1],對治療輕、中度的陰道前后壁脫垂效果良好。我院自2009年以來,采用此術式治療陰道前后壁脫垂12例,均取得較滿意效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般情況 我院自2009年1月至2010年1月對24例子宮脫垂并陰道前壁或/和后壁脫垂的病人,平均分成2組:全部病例均經陰道切除子宮,其中12例進行“橋”式修補術治療陰道前壁或/和后壁脫垂為研究組,另外12例按傳統手術方法治療陰道前壁或/和后壁脫垂為對照組。全部患者年齡45～85歲,平均年齡為56歲;孕次1～7次,平均4次;產次1～7次,平均3次;絕經后患者19例。均無特殊病史,一般情況良好。經陰道切除子宮時間為50～80min,平均56min。2組病人術前一般情況無明顯差異,術后隨訪1～3個月。

1.1.2 盆腔器官脫垂程度 根據國際盆腔器官脫垂分度法(POP-Q分類法)[2],24例患者中,均有不同程度的子宮脫垂,其中伴單純輕度陰道前壁脫垂4例,單純輕度陰道后壁脫垂7例,單純中度陰道后壁脫垂8例,中度陰道前后壁脫垂5例,患者均有不同程度的下腹墜脹不適感,余無其他特殊不適。

表1 2組在治療陰道前壁脫垂的術中及術后情況比較()

表1 2組在治療陰道前壁脫垂的術中及術后情況比較()

表2 2組在治療陰道后壁脫垂的術中及術后情況比較()

表2 2組在治療陰道后壁脫垂的術中及術后情況比較()

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前常規檢查三大常規、生化全套、心電圖、胸片、盆腔B超及宮頸TLT檢查。術前3d予碘伏原液抹洗陰道,1/5000高錳酸鉀液坐浴;對絕經后宮頸糜爛的患者,予雌激素+四環素軟膏涂抹宮頸糜爛面,待好轉后再行手術治療。

1.2.2 手術方法 (1)常規取膀胱截石位,采用連續硬外麻醉,常規消毒術野皮膚,鋪巾,按ss傳統手術方式,經陰道切除脫垂之子宮。(2)對照組采用傳統的手術方式,剪除會陰陳舊瘢痕組織緣,分別于陰道前壁或/和后壁膨脫出的粘膜下充分注入水墊,梭形分離出陰道前壁或/和后壁膨脫出的多余的陰道粘膜皮瓣,并將其切除。同時適當分離切緣左右兩側的陰道膀胱筋膜或/和陰道直腸筋膜,陰道后壁脫垂的需暴露出兩側肛提肌,分離的寬度根據陰道前后壁膨脫出的程度而定。4號絲線“U”字褥式縫合已分出陰道膀胱筋膜或陰道直腸筋膜,再予0/1 Dexone線連續扣鎖縫合陰道前壁或/和后壁切緣,重建陰道前壁或/和后壁。7號絲線“8”字深縫合兩側肛提肌斷端,并加固一次。予1號絲線間斷縫合會陰皮膚。(3)研究組采用“橋”式修復術[3],剪除會陰陳舊瘢痕組織緣,在陰道前壁或/和后壁粘膜層下充分注入水墊,予尖刀片梭形全層切出陰道前壁或/和后壁膨脫出的粘膜邊界,形成“橋面”,分離“橋面”左右兩側的陰道膀胱筋膜或/和陰道直腸筋膜,陰道后壁脫垂的需暴露出兩側肛提肌斷端,分離的寬度根據陰道前壁或/和后壁膨脫出的程度而定。用電刀電凝功能充分燒灼劃分出的膨脫出的陰道前壁或/和后壁的陰道粘膜表面,破壞其分泌功能,予0/1Dexone線經“橋”下連續縫合已被燒灼表面的陰道粘膜,使其折疊,卷成筒狀,再成為一條“橋”;在“橋”上予7號絲線“U”字褥式縫合已分出的“橋”兩側的陰道膀胱筋膜右/和陰道直腸筋膜,將“橋”包埋于陰道與膀胱之間或陰道與直腸之間,形成新的陰道膀胱筋膜板或陰道直腸筋膜板。7號絲線“8”字深縫合兩側肛提肌斷端,并加固1次。再予0/1 Dexone線連續扣鎖縫合陰道前壁或后壁切緣,重建陰道前后壁。予1號絲線間斷縫合會陰皮膚。(4)其他手術:合并壓力性尿失禁者,可同時行經陰道尿道中段無張力懸吊術(TVT)手術或TVT-O手術。

1.2.3 術后處理 術后陰道壓迫碘伏紗條,24h后拔除;術后停留尿管接尿袋5d,拔除尿管后注意排尿情況;術后1、2、3個月返院門診復診。

1.2.4 統計學處理 所有數據分析均采用t檢驗及χ2檢驗。見表1,表2。

2 結果

2.1 術前情況

全部患者年齡45～85歲,平均年齡為56歲;均有不同程度的子宮脫垂,伴陰道前壁或/和后壁輕-中度脫垂;一般情況無明顯差異;所有患者均有不同程度的下腹墜脹不適感,余無特殊不適。所有患者無特殊病史。

2.2 術中情況

研究組手術時間明顯短于對照組(P<0.01),術中出血明顯少于對照組(P<0.01)。無一例直腸或膀胱損傷,無傷口感染或血腫形成。

2.3 術后恢復

研究組住院時間明顯短于對照組。術后5d撥除尿管,所有病例均能自行順利排尿。

2.4 術后復查

術后1個月門診復查,所有病例均康復,盆腔無明顯炎癥存在,陰道殘端愈合良好,陰道前壁或/和后壁術口均已恢復,無潮紅,無息肉生長。陰道可容兩指,無疼痛不適。所有病例術前存在的下腹墜脹不適感消失,二便正常。

3 討論

盆腔臟器脫垂最有效的方法是手術治療,手術目的是恢復解剖位置、修復盆底功能,加強陰道的支撐力,并力求做到微創。手術切除子宮后,縫合子宮主、骶韌帶,加固陰道第一水平;除縫合直腸陰道筋膜外,在陰道后壁與直腸間置入自體的陰道壁,及自體陰道前壁行“橋”式修復術,加強了第二水平;會陰體被認為是骨盆支持組織的“瓶頸口”,是盆腔臟器脫垂的最后一條防線,由纖維、肌肉和神經混合組成,當其遭受損傷或衰老,會陰體可變薄、膨出及縮短,支撐力減弱或消失。對會陰體的重建和加固縫合,加強了第三水平的修復。

Petros設計長方形的陰道后壁“橋”式修復術,我們在手術中,采用梭形切口切出陰道壁膨出的多余粘膜邊界,充分燒灼劃分出的陰道前壁或/和后壁的陰道粘膜表面,破壞其分泌功能,避免術后形成包涵囊腫;將該粘膜縫合后,成為加強陰道支撐的一部分;同時縫合陰道前后壁的寬度要適當,避免陰道縮窄影響性生活;縫合陰道壁切緣不宜過緊,以避免壓迫血管、神經,影響陰道血運,使陰道術口恢復延遲。

從“橋”式修復術治療陰道前后壁脫垂的實施中可以認識到,該手術具有操作時間短、創傷小、價廉易行、無排斥反應、易恢復等優點。該術式安全有效,值得推廣應用。

[1]Petros PEP.Vault prolapse Restoration of Dynamic Vaginal Supports by Infracoccygeal Sacropexy,an Axial Day-case Vaginal Procedure[J].Int Urogynecol,2001,12:296～303.

[2]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:343～344.

[3]朱蘭,朗景和,丁小蔓,等.陰道后壁”橋”式縫合術的應用[J].中華婦產科雜志,2005,40(12):859～860.