宮外孕臨床診治的探討

張桂華

(湖南省益陽市南縣人民醫院婦產科 湖南 益陽 413200)

官外孕是臨床上較常見的婦產科疾病之一,妊娠早期臨床癥狀不典型,經常造成誤診、漏診及誤治,嚴重者甚至因妊娠囊破裂大出血危及病人生命。宮外孕的早期診斷對臨床制定合理有效的治療方案、減輕對患者的損傷有著重要的意義。早期宮外孕是指受精卵種植在子宮腔以外部位尚未破裂[1],此期患者除了閉經或陰道不規則出血外,部分表現為下腹痛。由于附件區包塊較小,腹部超聲或婦科檢查不易發現,經陰道檢查由于直接貼近子宮、附件區,不受腸氣及腹壁脂肪厚度影響及其他干擾,能清晰地顯示子宮、附件與包塊的關系和增粗的輸卵管,可早期明確宮外孕的診斷。

經陰道超聲檢查[2～4]在診斷宮外孕方面有其獨特優勢,不僅能在宮外孕早期診斷方面提供依據,而且在指導臨床治療方面也有重要的指導價值。本研究通過對36例宮外孕患者臨床表現及超聲聲像特點綜合分析,進一步探討經陰道超聲檢查在宮外孕診治方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集自2007年9月至2009年9月我院住院治療的宮外孕患者36例,年齡21～44(32.5±11.6)歲。患者停經時間35～60(45±15)d。伴下腹痛者15例,占41.7%;伴陰道不規則流血者26例,占72.2%;尿HCG為陽性或弱陽性,血HCG62.5～35035.1U/L,宮內放置節育器5例,流產史7例,宮外孕史3例,雙側輸卵管結扎手術2例。

1.2 儀器與方法

使用儀器為Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀,經陰道探頭頻率6～8.5MHz。囑患者排空膀胱,取膀胱截石位,將陰道探頭涂少量耦合劑套一次性避孕套后放入陰道穹窿觀察子宮大小、宮內是否有孕囊,測量內膜厚度,附件區先觀察和測量雙側卵巢,再觀察是否有包塊,包塊的大小、邊界,包塊內是否有孕囊、胚芽及心管搏動,觀察腹、盆腔是否有積液并測量。后觀察血流情況,經PACS系統采集圖像并保存。

1.3 治療方法

超聲檢出宮外孕患者36例,對于發現胚芽搏動者15例,由于胚芽存活,絨毛生長旺盛,常有發生破裂引起急腹癥的可能,臨床采取手術治療;其中5例無胚芽搏動的最大徑線＞3.0cm的不均質包塊選擇手術治療;其余16例無胚芽搏動的最大徑線＜3.0cm的不均質包塊選擇采用保守治療[5],治療方法:米非司酮25mg,2次/d,口服,連服3～5d,同時加用甲氨蝶呤(MTX)20mg,1次/d,肌注,1個療程5d,用藥后第5～7天測血β-HCG值,做陰道超聲超檢查,若血值較用藥前下降≤15%,則進行第2個療程。

2 結果

典型孕囊型有15例,其中輸卵管妊娠14例,卵巢妊娠1例,超聲顯示子宮內膜厚0.8～1.5cm宮腔內未見妊娠囊,附件區可見大小約1.1～2.5cm的包塊,邊界清,周邊呈環狀強回聲結構及大小約0.7～1.8cm的孕囊結構,孕囊內可見卵黃囊、胚芽、原始心管搏動(如圖l);1例在卵巢邊緣見大小約2.0cm×1.6cm回聲增強包塊及大小約1.6cm×1.6cm的孕囊結構,邊界清,孕囊內可見卵黃囊、胚芽、原始心管搏動,子宮直腸窩均未見明顯液性暗區。彩色多普勒顯示孕囊內可見少量點狀血流信號,13例包塊周邊可見環狀血流信號,為滋養層動脈血流頻譜,舒張末期流速增加,呈低阻力型,阻力指數(RI)為(0.45±0.05),2例血流信號不豐富(圖2)。

其余21例患者臨床伴有不規則陰道出血及下腹痛癥狀。經陰道超聲圖像結果顯示為子宮內膜厚(0.5～1.0cm),宮腔內未見妊娠囊。附件區可見以實性為主的不均質包塊(1.5～4.7cm),5例不均質包塊的最大徑線＞3.0cm,16例不均質包塊的最大徑線＜3.0cm,由于異位妊娠囊塌陷變形,胚胎的蛻膜組織逐漸液化,形成不均質包塊。陰道超聲檢測結果為未見典型孕囊結構,未檢出卵黃囊、胚芽、原始心管搏動。彩色多普勒檢查包塊部分可檢出低阻動脈血流頻譜,子宮直腸窩均可見游離液性暗區,經陰道后穹窿穿刺抽出不凝固血液。

36例宮外孕患者中,15例有心管波動的完整孕囊型及5例不均質包塊的最大徑線＜3.0cm采取手術治療。對16例生命體征穩定的完整孕囊型不均質包塊的最大徑線＜3.0cm的患者采取藥物保守治療,治療采用口服米非司酮,并加用甲氨蝶呤肌注的保守方法,并于治療后2d、7d及14d等每隔1周復查血HCG,測值成比例下降或降至正常范圍,6～8周基本消失;彩色多普勒超聲復查提示孕囊變小,血流信號減少,直至消失,表明治療有效。

3 討論

宮外孕是指受精卵在子宮腔以外器官或組織中著床發育,又稱宮外妊娠,其發生率占妊娠的0.5%～l.0%,近年來,其發病率有著逐年上升的趨勢。腹部閉合性損傷是外科常見急腹癥之一,早診斷早治療是降低患者死亡率、減少并發癥的關鍵,嚴重的腹部閉合性損傷其及時準確的診斷處理往往比損傷的嚴重程度更影響生存率[1]。

異位妊娠中95.0%為輸卵管妊娠,其余發生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等約占5.0%,輸卵管妊娠以壺腹部占多數[1]。育齡期婦女在出現停經、腹痛及陰道不規則流血時,應考慮到宮外孕的可能。血HCG測值可以確定是否妊娠,但是,妊娠發生的具體部位無法確定;而彩色多普勒超聲檢查不但可以確定妊娠是發生在宮內還是宮外,并且能夠根據超聲聲像特點進行分型,給臨床選擇治療方法提供依據。

圖1 右側附件區宮外孕包快二維圖像

圖2 右側附件區宮外孕包快彩色血流圖像

考慮宮外孕患者超聲檢出胚芽搏動者,由于胚芽存活,絨毛生長旺盛,常有發生破裂引起急腹癥的可能,臨床多采取手術治療;超聲測量結果顯示為無胚芽搏動的完整孕囊型、子宮直腸陷窩僅見少量液性暗區而且生命體征穩定的破裂流產型及最大徑線＜3.0cm的陳舊性包塊型多選擇保守治療。保守治療后超聲復查[6～8]顯示宮外異常包塊體積變小,血流信號明顯減少,直至消失,則證明保守治療成功。

根據超聲檢查的聲像特點,完整孕囊型的檢出率較低,因為本型妊娠在宮外生長,妊娠囊完整未發生破裂,子宮直腸窩亦無積液,不足以刺激腹膜或直腸引起下腹痛等癥狀,很少引起患者注意。宮外孕完整型孕囊有發生破裂引起急腹癥的可能。如何在未破裂前早期診斷和治療宮外孕,是減少患者出血,保留患者輸卵管功能的關鍵。然而,經腹部超聲檢查對非典型宮外孕及早期宮外孕確診率不高,易漏診或誤診。經陰道超聲[9～10]檢查由于其分辨率高而能使宮外孕在未破裂前得到早期診斷。對可疑宮外孕,特別是早期宮外孕,TVS檢查是診斷的有效方法。可增加診斷異位妊娠的敏感性,提高檢出率,減少診刮與診斷性腹腔鏡等侵入性診斷檢查,為臨床醫生采用早期保守方法來處理異位妊娠提供了可靠的依據。

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