淺談電子病歷的發展和在我院的應用

盧櫻，朱旭瑋，劉曉東

（襄樊市中心醫院 信息中心，湖北襄樊 441021）

淺談電子病歷的發展和在我院的應用

盧櫻，朱旭瑋，劉曉東

（襄樊市中心醫院 信息中心，湖北襄樊 441021）

本文簡單介紹了國內外電子病歷的發展狀況，指出了其優點和不足，并提出相應對策，其后結合本院電子病歷的應用情況，討論了電子病歷的發展方向。

醫院信息系統；電子病歷；信息共享

R197.324；R197.323

0 前言

電子病歷(Electronic Medical Record,EMR)是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現數字化的病人醫療記錄，取代手寫紙張病歷。

隨著醫院信息化建設的不斷深入，醫院信息系統不斷地完善，現在醫院信息系統已不滿足單純的醫療業務流程自動化，而是希望能夠更好地利用系統中積累的大量醫療數據以輔助業務處理、提供數據分析等，為此就必須建立起基于電子病歷的一個符合醫院現狀的醫療信息管理系統。

1 國內外電子病歷的發展簡介

國外最早是研究建立醫院的信息系統，當醫院信息化建設發展到一定程度后，隨著技術水平的提升和臨床業務的發展需要，隨后又開始了病案系統的研究和開發工作，病案管理信息系統的建立又依賴于病歷的電子化實現，這為實現病歷電子化奠定了基礎。1992 年國際成立了電子病歷學會，其目的是使電子病歷完全取代現在的低效率、占庫存的紙質病歷，為醫療保健的全球化提供更多的幫助。目前在美國、英國、日本等國家醫院的電子病歷發展以達到相當高的水平。

我國電子病歷的開發應用起步較晚，發展過程大致可劃分為三個階段：第一代電子病歷系統是在 2003 年以前，數據庫采用SQL Server，語言是用的 PB，以傳統的 Word 等文檔編輯工具實現編輯。第二代電子病歷系統是在2003～2005年之間，數據庫采用的是oracle，語言仍然用的是PB或者用Delphi。2006 年以來屬第三代電子病歷，即結構化電子病歷系統。HL7 Version3.0建立了以XML技術為基礎的標準，出現了很多基于XML 技術的軟件系統和產品。近幾年來,隨著醫院信息化建設投入力度的不斷加大，電子病歷在醫院得到了一定地推廣，研發技術和應用功能都有了巨大的進步。

2 電子病歷存在的利與弊及相應對策

2.1 電子病歷的優點

⑴ 安全可靠 通過實行EMR分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統提供數據備份和恢復工具。各級工作站建立數據備份制度，可以保證數據在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復。

⑵ 存儲、查閱方便 EMR不會霉爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫務人員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數據中心查找、打印、直接傳送或復制傳送資料等。 外界使用者經過授權可通過互聯網查詢數據中心有關病案資料。

⑶ 時效性強 患者就醫時可授權醫生查閱自己的EMR，協助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。

2.2 電子病歷帶來的問題及相應對策

⑴ 病歷模版的濫用問題 有些醫護人員為了快速寫出病歷，經常使用病歷模版，這在減輕了醫護人員書寫病歷的繁重勞動的同時，也從另一方面造成大量雷同病歷。對于同種疾病，不同的年齡，性別和疾病的輕重緩急，合并不同的并發癥，病歷應該是不相同的，但使用病歷模版，醫護人員責任心不強，就造成雷同病歷，使病歷缺乏嚴肅性和流于形式，給教學和科研工作帶來不可估量的損失。因此應根據國家病歷書寫規范，制定本院電子病歷書寫規范并實施。同時對醫護人員進行電子病歷的應用系統培訓，保證醫護人員能正確使用電子病歷信息系統；另一方面進行病歷書寫規范培訓，保證醫護人員能按照國家病歷書寫規范或本單位病歷書寫規范書寫病歷。

⑵ 電子病歷的安全性問題 醫護人員書寫電子病歷，是對病人的診療活動的客觀記錄，包含病人的隱私，具有法律效力，是不容許對外泄露的，但往往不同的電子病歷系統的系統權限管理功能和系統加密功能的強弱，導致病歷泄露的機率大大增加。因此需制定規章制度，如如何處理好打印作廢的紙張銷毀問題，電子病歷“封存”問題等。

⑶ 電子病歷合法性問題 電子病歷系統存在一定級別的系統管理員可以隨意改動病歷,而不留痕跡的問題。一旦病人對病歷真實性有疑問，而國家規定醫患舉證責任倒置，醫院拿不出證據，醫院往往很被動。當前國家對電子病歷方面的法律法規還不很健全，有待進一步完善。

3 電子病歷發展方向

3.1 輔助醫生診斷治療

電子病歷系統在擁有全面的病歷數據的情況下，可以添加各種醫療輔助模塊，輔助醫生診療。比如添加用藥安全模塊，可以提示醫生避免低級的藥物禁忌錯誤；使用知識庫幫助醫生使用歷史積累的經驗；使用病歷搜索，可以列出和當前病歷有類似情況的電子病歷歷史數據供醫生參考借鑒。

3.2 大規模醫療數據分析

電子病歷系統包含了大量的病歷原始數據，可以借助于計算機系統的海量數據處理能力來實行大規模醫療數據的分析。而且電子病歷系統規模越大，數據分析量越大，同時越準確。提供多種快捷的檢索方式，如主題詞查詢、疾病記錄查詢、疾病分類查詢等，為臨床提供寬敞的信息通道和操作平臺。

3.3 病歷數據的共享

電子病歷系統利用計算機網絡實現病歷數據的快速共享，任何有權限的用戶都可以查看所有的病歷數據，借鑒和分析所有使用過本系統的醫生在診療過程中的經驗和教訓。跨醫院的電子病歷系統可以全面共享檢查檢驗的結果，在規章制度的保證下，一個醫院的醫生可以直接查看另一個醫院作出的檢查檢驗結果。這最大程度地避免了重復檢查檢驗。

3.4 遠程診療

大范圍的電子病歷系統是普及遠程醫療的基礎。遠程醫療可分為應急遠程醫療和普通遠程醫療。應急遠程醫療就是當地的醫療力量薄弱，遇到重大醫療問題而求救于地理上非常遙遠的大醫院。比如邊遠地區的小醫院接受了難于治療的病人，則可以通過電子病歷網絡向中心地區的大醫院請求技術支持。普通的遠程醫療就是實現約定的請求遙遠的中心大醫院的支持。比如偏遠地區的慢性病人可以使用遠程電子病歷系統，使得中心大醫院的主治醫生為其做常規診療，避免了病人的長途奔波，而醫生也能頻繁的掌握病人的病情發展。

3.5 電子病歷多媒體化

電子病歷不僅可記錄紙病歷的全部內容，還可記錄CT、MRI、X線、超聲等影像圖片、聲像動態等，使醫護人員在閱讀病歷時更加直觀和全面，保證了醫療信息的完整性。

3.6 建立嚴格的醫療質量控制體系

醫務人員在病人入院24h內必須完成電子病歷的書寫規范、完整；急診應及時書寫，未能及時書寫病歷的，應當搶救結束6h內據實補記。這就要求醫務監控部門可以及時了解并能通過系統進行統計查詢，有效的起到監督作用。

4 我院電子病歷應用情況

我院從2009年5月開始在部分科室進行電子病歷試點，情況反映良好，預計在短時間內將在全院各臨床科室全面鋪開。在從剛開始的不熟悉到現在能夠熟練的運用中，廣大醫務人員提出了許多值得借鑒的意見和建議，對進一步完善電子病歷起到了很大的作用。

我院電子病歷系統包括醫生工作站、醫囑系統、查詢系統等（包括電子病歷記錄、更改、相關內容自動產生、續打功能等）。通過這個系統，病人從住院到出院的全過程均能實現電子化。系統關聯見圖1。

圖1 電子病歷系統關聯圖

該系統主要特點為：

(1) 與HIS無縫連接，實現信息共享，減少病歷錄入和人為的差錯，醫生能及時、準確地做出診斷。

(2) 病歷電子化，實現無紙化病歷，減少了手工差錯，提高了病歷的法律效力。

(3) 病歷修改的日志化，實現了修改記錄的可查性。

(4) 電子病歷具有電子簽名，病歷封存等功能。

(5) 病歷的存取通過嚴格的授權控制來實現，不同職位，不同級別，不同人群具有不同的存取授權及權限管理和分配機制。

(6) 支持病歷續打功能，一張病歷紙可重復打印多次，后一遍打印內容僅為該頁新做修改和新增內容。

但是在使用過程中也出現了一些問題，比如說和Oracle版本的兼容性，即當服務器從9i換成更高的版本10g后，電子病歷無法繼續使用。雖然目前只是小范圍的試點階段，但是隨著信息系統的不斷擴大和完善，最終一定能后建立起一個穩定、快捷的電子病歷系統。

5 總結

綜上所述,電子病歷的推進，不僅僅給病歷的使用和管理帶來方便，更重要的是它能較好地提高臨床作業效率、提高對病人的服務質量，推動醫療事業的發展。它將有效地促進醫院信息化的發展。雖然存在著許多不足，但是我們堅信，在醫療衛生建設高速發展的今天，電子病歷的運用必然會不斷地發展和完善。

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Discussion on the Application and Development of Electronic Medical Record

LU Ying,ZHU Xu-wei,LIU Xiaodong
(Information Center,Xiangfan Central Hospital,Xiangfan Hubei 441021,China)

This paper briefly introduces the development of electronic medical record at home and abroad,also puts forward its advantages,disadvantages and countermeasures,and discusses the development direction of electronic medical record.

HIS,electronic medical record;information sharing

C

1674-1633(2010)08-0083-02

2009-12-11

作者郵箱：cherry_ly@sina.com