公立、私立，兩條腿都要硬

力瑾

公立、私立，兩條腿都要硬

力瑾

2009年，從某種意義上來(lái)說(shuō)，可以稱(chēng)之為醫(yī)改元年，因?yàn)?009年的醫(yī)改是改革開(kāi)放后邁出的最具有劃時(shí)代意義的一步，那就是公立醫(yī)院性質(zhì)的回歸——回歸了公立醫(yī)院由政府主導(dǎo)的公益性——把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品提供給全體人民。

從國(guó)務(wù)院2009年4月6日發(fā)布新醫(yī)改意見(jiàn)，到國(guó)務(wù)院總理溫家寶于2010年2月2日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，討論并原則通過(guò)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，再到國(guó)家衛(wèi)生部2010年2月5日發(fā)出《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見(jiàn)》，我們的醫(yī)改進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性改變實(shí)施階段。

醫(yī)改能否獲得成功，主要取決于我們對(duì)醫(yī)改目的的認(rèn)識(shí)是否到位，即我們?yōu)槭裁匆M(jìn)行醫(yī)改，醫(yī)改的初衷是什么。筆者認(rèn)為，醫(yī)改的目的，醫(yī)改的初衷應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”，確保每一個(gè)共和國(guó)的國(guó)民都能夠享有醫(yī)療保健——即民眾的健康權(quán)——都能夠做到“病有所醫(yī)”，不使一個(gè)人因病而致貧，不使一個(gè)人有病無(wú)錢(qián)醫(yī)。這一目的可以分兩步來(lái)實(shí)現(xiàn)：一是短期目標(biāo)，解決老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題；二是長(zhǎng)期目標(biāo)，以健康保健為主，以治未病預(yù)防疾病為主，以達(dá)到民眾人人享有健康權(quán)的目標(biāo)。

下面就醫(yī)改短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)——解決老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題——提供筆者個(gè)人的意見(jiàn)如下：

┉┉ 市場(chǎng)化與公益性問(wèn)題 ┉┉

醫(yī)療事業(yè)是應(yīng)該堅(jiān)持公益性呢，還是應(yīng)該堅(jiān)持市場(chǎng)化運(yùn)作？這個(gè)問(wèn)題一直在國(guó)人當(dāng)中存在著嚴(yán)重的分歧和爭(zhēng)論。

前一階段醫(yī)改的取向是市場(chǎng)化。多年運(yùn)作下來(lái)，由于醫(yī)療的市場(chǎng)導(dǎo)向作用，醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)資源，都往大城市和大醫(yī)院集中，而農(nóng)村和社區(qū)卻長(zhǎng)期發(fā)展不起來(lái)，很難為群眾提供令人滿意的服務(wù)，因此群眾意見(jiàn)很大。時(shí)代的發(fā)展，要求我們的醫(yī)療有更好的服務(wù)條件，更先進(jìn)的基礎(chǔ)設(shè)施，但是在農(nóng)村找不到，社區(qū)也沒(méi)有，患者需要長(zhǎng)途跋涉到大城市去就醫(yī)，于是產(chǎn)生了老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

為此，有人認(rèn)為是醫(yī)療市場(chǎng)化導(dǎo)致看病難、看病貴的，說(shuō)那是改革的缺陷，需要更弦改轍。這次的醫(yī)改，就被有些人誤解為“是要摒棄市場(chǎng)化，回歸公益性”，筆者認(rèn)為這種認(rèn)識(shí)是片面和膚淺的。

醫(yī)療事業(yè)究竟該不該市場(chǎng)化？答案是肯定的，醫(yī)療應(yīng)該堅(jiān)持市場(chǎng)化運(yùn)作原則。任何“摒棄市場(chǎng)化”的醫(yī)改，都是醫(yī)改的大倒退，都是注定不可能成功的。如果醫(yī)改要“摒棄市場(chǎng)化”，那么當(dāng)初我們?yōu)槭裁匆M(jìn)行市場(chǎng)化改革呢？保持1949~1978年間的醫(yī)療模式，不就萬(wàn)事大吉了嗎？事實(shí)是，那樣的醫(yī)療，是缺乏競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療，是低水平狀態(tài)的醫(yī)療服務(wù)，不適應(yīng)民眾日益增長(zhǎng)的健康保健需求。

真正有問(wèn)題的不是“醫(yī)療市場(chǎng)化”，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不分公立和私立。我們的“醫(yī)療市場(chǎng)化”改革之所以失敗，之所以導(dǎo)致了嚴(yán)重的老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題，原因就在于我們拿計(jì)劃經(jīng)濟(jì)那老一套，來(lái)辦市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療事業(yè)，即以前我們搞的是假“醫(yī)療市場(chǎng)化”——將國(guó)家的公立醫(yī)院，都當(dāng)做私立醫(yī)院推向了市場(chǎng)。

正確的態(tài)度是，整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療事業(yè)應(yīng)該分為兩塊：公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，公立醫(yī)院為基礎(chǔ)，私立醫(yī)院為主陣地。整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療事業(yè)，之所以要堅(jiān)持市場(chǎng)化原則，那是因?yàn)樗搅⑨t(yī)院才是醫(yī)療事業(yè)的主體，才是醫(yī)療事業(yè)的頭。而公立醫(yī)院，只是起到為老百姓提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障的任務(wù)。至于高層次的醫(yī)療服務(wù)，像貴族醫(yī)院、療養(yǎng)院等，都應(yīng)劃入私立醫(yī)院的范疇。私立醫(yī)院，以市場(chǎng)化為主，公立醫(yī)院，則以公益性保障為重任。只有公立、私立醫(yī)院的共同發(fā)展，相互配合，才能確?！叭巳讼碛薪】怠钡尼t(yī)改目的的實(shí)現(xiàn)。

┉┉ 公立醫(yī)院與私立醫(yī)院?jiǎn)栴} ┉┉

明確了“醫(yī)療事業(yè)應(yīng)該分為兩塊：公立醫(yī)院和私立醫(yī)院”，明確了整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療事業(yè)以私立醫(yī)院為主，那么，一眼就能夠看出我們這次醫(yī)改的短板所在：即對(duì)私立醫(yī)院的發(fā)展，沒(méi)有足夠的重視。

雖然此次醫(yī)改提到了“鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”，但與大力發(fā)展私立醫(yī)院的醫(yī)療內(nèi)在要求相比，還是相差了一大截。國(guó)務(wù)院2月2日通過(guò)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中第五點(diǎn)的表述是：“加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院。”從中可以看出，我們對(duì)私立醫(yī)院的認(rèn)識(shí)和定位是不當(dāng)?shù)?，是有欠缺的。公立醫(yī)院一定要和私立醫(yī)院嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)，兩者絕對(duì)不能混淆。公立醫(yī)院，以公益性見(jiàn)長(zhǎng)，不應(yīng)該以贏利為目的；而私立醫(yī)院的目的很明確，就是贏利。所以，“鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院”的表述，是非常令人遺憾的。讓私立醫(yī)院辦成“非營(yíng)利性醫(yī)院”，那是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維慣性在我們頭腦中作的怪。

可以肯定地說(shuō)，只要我們將醫(yī)改的立足點(diǎn)還是放在公立醫(yī)院上，而不是放在私立醫(yī)院上，那么我們的新一輪醫(yī)改要取得成功幾乎是不可能的。因?yàn)楣⑨t(yī)院是以公益性為主的，是不應(yīng)該以營(yíng)利為目的的，因此也就是非市場(chǎng)化的——因?yàn)楣嫘詻Q定了競(jìng)爭(zhēng)的不充分性，從而決定了服務(wù)的基本性和低檔次性。只有私立醫(yī)院才是市場(chǎng)化的主體——因?yàn)樗搅⑨t(yī)院，是以營(yíng)利為目的的，才具有充分的競(jìng)爭(zhēng)，從而有可能是高檔次的服務(wù)。不突出私立醫(yī)院在醫(yī)療事業(yè)當(dāng)中的主體地位，我們的公立醫(yī)院，就不堪重負(fù)，就無(wú)法有效避免過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題——追求醫(yī)療服務(wù)的高檔次，即沒(méi)病找醫(yī)生開(kāi)藥，小病當(dāng)大病來(lái)醫(yī)的問(wèn)題。

公立醫(yī)院，是以民眾最基本的醫(yī)療保障為其職責(zé)的，因此要將高檔次的醫(yī)療服務(wù)從中剝離出去，讓有錢(qián)人去私立醫(yī)院就醫(yī)。我們以前所犯的錯(cuò)誤是，不區(qū)分醫(yī)療服務(wù)的檔次高低，眉毛胡子一把抓，將有錢(qián)人和沒(méi)錢(qián)人都塞進(jìn)公立醫(yī)院，結(jié)果是一方面造成資源的浪費(fèi)，另一方面造成資源的短缺，從而使得有錢(qián)人、沒(méi)錢(qián)人都不滿意。

現(xiàn)在是到了該給私立醫(yī)院正名的時(shí)候了。只有大力發(fā)展私立醫(yī)院，我們的醫(yī)改才有出路，我們的醫(yī)改才能取得真正的成功。

公立醫(yī)院的改革，絕對(duì)不是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，因?yàn)楣嫘缘墓⑨t(yī)院，只要回到1949~1978年間的醫(yī)療模式就可以了，而這是我們?cè)?jīng)非常熟悉的拿手好戲，根本用不著擔(dān)心搞不好。

┉┉ 注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題 ┉┉

明白了上述兩個(gè)問(wèn)題，即市場(chǎng)化與公益性問(wèn)題、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院?jiǎn)栴}之后，注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題，就迎刃而解了。

一個(gè)注冊(cè)醫(yī)師，只要給他（她）自由選擇進(jìn)入公立醫(yī)院、私立醫(yī)院的機(jī)會(huì)，就完全可以解決注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題。在私立醫(yī)院，由于是競(jìng)爭(zhēng)性和營(yíng)利性的，所以所有的注冊(cè)醫(yī)師都允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。而公立醫(yī)院，由于是公益性和非營(yíng)利性的，工作人員注冊(cè)醫(yī)師拿的都是國(guó)家的投入，所以所有的注冊(cè)醫(yī)師都不允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

這樣的制度安排關(guān)鍵有兩點(diǎn)：一是注冊(cè)醫(yī)師進(jìn)入公立醫(yī)院、私立醫(yī)院的機(jī)會(huì)是均等的，是自由的選擇，是公開(kāi)、公平、公正的雙向選擇；二是政府對(duì)公益性醫(yī)療的投入要確保公立醫(yī)院的員工注冊(cè)醫(yī)師有體面穩(wěn)定的收入。

在這樣的安排下，私立醫(yī)院的注冊(cè)醫(yī)師，競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，流動(dòng)性大，風(fēng)險(xiǎn)性高，相對(duì)來(lái)說(shuō)收入也高；公立醫(yī)院的注冊(cè)醫(yī)師，競(jìng)爭(zhēng)性不強(qiáng)，流動(dòng)性不大，風(fēng)險(xiǎn)性不高，相對(duì)來(lái)說(shuō)收入也低。這是大家都能夠接受的，相對(duì)來(lái)講也比較具有可行性。

┉┉“以患養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題 ┉┉

3月9日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳明江指出，目前中國(guó)的公立醫(yī)院并非真正公立，“我們的‘公立醫(yī)院’，國(guó)家投入的部分只占10%，醫(yī)院需要自籌90%的資金，這些資金是‘羊毛出在羊身上’，都是從患者身上來(lái)的。這樣的投入水平，自然使得患者負(fù)擔(dān)沉重?！保?009年3月10日 新聞晨報(bào)）

這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”得以產(chǎn)生的真正原因即我國(guó)的公立醫(yī)院、私立醫(yī)院功能性質(zhì)的混淆！所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是指以藥品的高利潤(rùn)拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，也就是我們熟悉的醫(yī)院以營(yíng)利為目的的運(yùn)作模式。正是由于對(duì)醫(yī)院性質(zhì)的不加分別，才導(dǎo)致公益性公立醫(yī)院的名存實(shí)亡。

針對(duì)公立醫(yī)院的改革問(wèn)題，有人說(shuō)首先要將醫(yī)院與藥品流通環(huán)節(jié)分離，提出“醫(yī)藥分開(kāi)”，適當(dāng)提高診療費(fèi)用，這顯然是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的不得法之舉。因?yàn)椤搬t(yī)”和“藥”總是天然地連在一起，哪里能夠徹底分開(kāi)？不要說(shuō)老百姓習(xí)慣在醫(yī)院開(kāi)完處方后直接去藥房拿藥，現(xiàn)在即使提出的醫(yī)藥分開(kāi)主要也是門(mén)診的部分，住院的部分還是分不開(kāi)。再說(shuō)，“提高診療費(fèi)用”，只是換湯不換藥而已，只是將“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以技養(yǎng)醫(yī)”罷了，根本解決不了問(wèn)題?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”還是“以技養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)際上都是“以患養(yǎng)醫(yī)”。

“醫(yī)藥分開(kāi)”，并不是解決“以患養(yǎng)醫(yī)”的根本解決之道。筆者認(rèn)為，如果我們形成了公立醫(yī)院和私立醫(yī)院比翼雙飛的良好局面的話，“以患養(yǎng)醫(yī)”根本不是個(gè)問(wèn)題?！耙曰拣B(yǎng)醫(yī)”并沒(méi)有錯(cuò)，對(duì)私立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這是天經(jīng)地義的，不營(yíng)利，私人資本來(lái)開(kāi)什么醫(yī)院，除非他是活雷鋒，那是個(gè)例，不具有普遍性。公立醫(yī)院，因公益性，就不可能存在“以患養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題。公立醫(yī)院的費(fèi)用，都是政府投入的，根本不需要“以患養(yǎng)醫(yī)”。

┉┉公立醫(yī)院公益性和醫(yī)生積極性問(wèn)題┉┉

公立醫(yī)院真正成問(wèn)題的是公立醫(yī)院公益性和醫(yī)生積極性的問(wèn)題，這才是公立醫(yī)院要研究的關(guān)鍵問(wèn)題，其他的一切都是偽問(wèn)題，都是由于不區(qū)分醫(yī)院的公立、私立性質(zhì)所導(dǎo)致的。

上面已經(jīng)說(shuō)過(guò)：“公立醫(yī)院是以公益性為主的，是不應(yīng)以營(yíng)利為目的的，因此也就是非市場(chǎng)化的——因?yàn)楣嫘詻Q定了競(jìng)爭(zhēng)的不充分性，從而決定了服務(wù)的基本性和低檔次性?！薄肮⑨t(yī)院的注冊(cè)醫(yī)師，競(jìng)爭(zhēng)性不強(qiáng)，流動(dòng)性不大，風(fēng)險(xiǎn)性不高，相對(duì)來(lái)說(shuō)收入也低?！边@就是說(shuō)，公立醫(yī)院的效率，天然要比私立醫(yī)院來(lái)得低一些。

公立醫(yī)院公益性和醫(yī)生積極性的問(wèn)題，本質(zhì)上就是效率和公平的問(wèn)題。公立醫(yī)院首先要滿足的是公益性——即公平問(wèn)題，其次才是醫(yī)生的積極性——即效率問(wèn)題。在效率和公平、公益性和醫(yī)生積極性二者不可得兼的情況下，公立醫(yī)院只能選擇公益性和公平，而讓私立醫(yī)院去選擇效率和醫(yī)生的積極性。世上本來(lái)就沒(méi)有十全十美的事。

現(xiàn)在，公立醫(yī)院性質(zhì)正在回歸，但我們的醫(yī)改只有公立醫(yī)院性質(zhì)的回歸是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)槿绻挥泄⑨t(yī)院而沒(méi)有私立醫(yī)院與之競(jìng)爭(zhēng)的話，公立醫(yī)院性質(zhì)的回歸必定是不徹底的，是很難真正成功的，除非不搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，回到以前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式。讓我們的醫(yī)改在公立醫(yī)院性質(zhì)回歸的基礎(chǔ)上，再邁出決定性的一步：讓私立醫(yī)院獲得與公立醫(yī)院同樣的發(fā)展空間。公立、私立，兩條腿都要硬，這才是真正的發(fā)展之道。

欄目主持：紀(jì) 元