深靜脈血栓住院患者肺栓塞相關研究

陜西省商洛市商州區人民醫院心內科(商州 726000)

劉曉紅 李 巍 崔成志

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是靜脈血栓在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式,一起被稱為靜脈血栓栓塞性疾病(Venous thromboembolism,V TE)[1],幾乎所有的PE都來源于下肢 DVT[2]。每年,歐洲和北美的靜脈血栓栓塞癥發病率約為每 10萬人中分別有 160人、20人和50人患有 DVT、有表現癥狀的非致命性 PE和致命性PE[3]。在住院病人中,以前誤認為是術后正常反應的下肢腫脹,被檢出是 DVT的可高達 57%～84%[4],住院病人中的PE發生率比一般人群高 10倍[1]。我們以西安交通大學醫學院第一附屬醫院住院的DVT患者為基礎,進行前瞻性觀察,旨在建立 DVT住院患者發生 PE的預測模型,早期發現 PE并及時干預其治療,為降低致死性 PE的發生率及改善其預后提供依據。

對象和方法

1 研究對象 從西安交通大學醫學院第一附屬醫院 2008年10月至2009年10月周圍血管科住院的DVT患者中篩選。納入標準::發病時間≤30d(符合急性期和亞急性期 DVT患者要求[1]);經順行靜脈造影或靜脈血管超聲檢查進行確診;病變部位為單側下肢或雙側下肢;患者的一般情況及實驗室檢查資料相對完整;能確診為肺栓塞的患者具有以下三種方法之一作為確診依據:①肺血管核素顯像;②肺 CTA;③肺動脈造影。排除標準:發病時間＞30d;無順行靜脈造影或靜脈血管超聲檢查其中之一作為診斷依據;病變部位為雙側下肢以外的肢體;患者的一般情況及實驗室檢查資料欠缺較多;二次入院患者。入選患者總計 153例,男55例,女98例,男∶女為1∶1.78;年齡:14～86歲,平均 53.5±17.09歲。

2 研究方法 對每位入選的DV T患者進行詳細的病史詢問、體格檢查,入院次日清晨空腹抽血,進行凝血時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)、D-二聚體(D-D)、抗心磷脂抗體(ACA)和常規檢測。入院后完成順行靜脈造影或靜脈血管超聲檢查。

3 統計學分析 建立數據庫,利用 SPSS13.0統計軟件包進行統計學分析,測定數值以均數±標準差表示;均數之間比較采用 t檢驗,率比較采用χ2檢驗,設顯著性標準α=0.05。采用二項分類 Logistic回歸模型進行危險因素分析。

結 果

1 研究對象結果 經肺血管核素顯像、肺 CTA或肺動脈造影檢查,在入選的153例患者中,確診 PE的有 32例,其中經肺血管核素顯像確診 12例,經肺CTA確診 11例,經肺動脈造影確診 9例。

2 實驗室檢測結果 PE組的APTT、Fbg、CRP、D-D水平均高于非 PE組,差異有顯著性(P＜0.05)。PT、ESR、ACA在兩組間未見顯著性差異,見表1。

表1 PE組與非PE組7項實驗室檢測結果比較(±s)

表1 PE組與非PE組7項實驗室檢測結果比較(±s)

組別 PT(s)APTT(s)Fbg(g/L)CRP(mg/L)ESR(mm/h)D-D(mg/L)ACA((U/ml)PE組 14.1212±2.2255 38.0421±10.0912 4.5341±1.9448 72.7821±33.7242 42.8965±23.5776 50.9787±10.6555 6.5127±5.1878非 PE組 13.4585±4.9199 34.5405±8.0556 3.9413±1.3550 39.2233±49.6331 34.6724±30.1945 18.9515±3.8272 6.5775±5.6728 P值 0.414 0.016 0.018 0.004 0.268 0.001 0.353

3 Logistic回歸分析 將以上變量逐一代入Logistic回歸模型進行分析,結果顯示 C反應蛋白和D-二聚體為獨立危險因素,提示為引發 PE的最強危險因素,見表2。

表2 DVT患者發生 PE的獨立危險因素

討 論

V TE是無聲的殺手,美國每年肺栓塞死亡人數超20萬,超過了AIDS、乳 Ca和交通事故死亡人數的總和,僅次于冠心病[5]。PE又是猝死率極高的疾病,然而如此嚴重致命的PE 70%是在尸檢時發現的[6]。

血漿 D-二聚體是由纖維蛋白降解產生的,在DVT病人中的濃度升高。但 D-二聚體對急性肺栓塞的特異性低,嚴重感染、惡性腫瘤、創傷等均可使 D-二聚體升高。D-二聚體＜500μg/L時,強烈提示排除急性 PE[7]。D-二聚體＞1000μg/L,對于急性 PE的診斷具有一定意義。另外,還可根據 D-二聚體含量高低的變化來檢測和指導抗凝及溶栓治療,也有證據表明對抗凝治療后的病人進行 D-二聚體檢測可以預測血栓復發的危險程度[1]。本研究中,測出 PE組的D-二聚體平均為50.9787±10.6555 mg/L,而非 PE組的D-二聚體平均為18.9515±3.8272 mg/L(P=0.001)。

越來越多的研究表明,不僅動脈血栓性疾病與炎癥反應有關,靜脈血栓性疾病也與炎癥反應有著不可分割的關系,有研究報道白細胞、纖維蛋白原、C反應蛋白、白介素等炎癥指標在靜脈血栓栓塞性疾病患者中亦有較高的表達[8]。C反應蛋白作為一種急性期蛋白,通過刺激誘導機體單核細胞分泌組織因子,啟動機體凝血瀑布反應產生血栓,并可刺激單核細胞對氧化修飾的低密度脂蛋白吸收增加,而產生細胞因子,C反應蛋白可引起人體內皮細胞合成炎癥介質及凝血因子,從而引起血栓形成[9]。本研究中檢測出 PE組的CRP平均為72.7821±33.7242 mg/L,而非 PE組的CRP平均為39.2233±49.6331 mg/L,P=0.004。

隨著人們生活方式的改變,如長期靜坐、長途旅行、封閉的生活空間、活動量減少以及高血脂、高血壓、糖尿病等“現代病”的高發,深靜脈血栓形成的發病率也越來越高,而肺栓塞又是與其高度關聯的并發癥,肺栓塞以其高發病率、高猝死率、高漏診率以及臨床表現的高度不典型性正在逐步越居各種高病死率疾病的前列,因此,通過某些危險因子的預測,建立 DVT患者發生 PE的預測模型,早期發現 PE并及時干預其治療,可以大大降低致死性肺栓塞的發生率,明顯改善靜脈血栓栓塞癥患者的預后。

[1] Alesh I,Kayali F,Stein PD.Catheter-directed thrombolysis(intrathrombus injection)in treatment of deep venous thrombosis:A systematic review[J].Catheterization and cardiovascular interventions.2007,70(1):143-148.

[2] Mitchell M.,Nordenholz KE,Kline JA.Tandem measurement of D-dimer and myeloperoxidase or C-reactive protein to effectively screen for pulmonary embolism in the emergency department[J].Academic emergency medicine,2008,15(9):800-805.

[3] Saleh,JA,Shovlin,C,Alasia,DD.Acute pulmonary embolism:a review[J].Niger JMed,2007,16(1):11-17.

[4] 鄭會海.下肢深靜脈血栓形成的治療現況 [J].Int J Respir,2007,27(15):1154-1156.

[5] 李 生.深靜脈血栓形成發病機制的研究進展 [J].中國醫學文摘內科學.2006,27(1):35-36.

[6] Andrem DBlann,Gregory YHL.靜脈血栓栓塞 [J].英國醫學雜志中文版,2006,9(5):291-296.

[7] 劉咸羅,錢小星,湯永勝,等.急性下肢深靜脈血栓形成的實驗與臨床研究 [J].中國現代普通外科進展,2009,4(1):317-320.

[9] 何明光,王 豐,劉 凱,等.32例肺血栓栓塞癥與超敏 C反應蛋白的臨床分析 [J].廣西醫學,2008,30(1):113-114.