宮腔鏡電切術聯合媽富隆治療子宮內膜息肉44例

西安市第四醫院婦產科(西安 710004)

梁光華 葉連紅 張曉星

子宮內膜息肉(EP)是常見的子宮內膜病變之一,此病可發生于青春期以后任何年齡,常發生在 35歲以上的婦女,近年來其發病率呈逐漸上升趨勢,EP是異常子宮出血的常見原因,且與不孕相關,有一定的惡變率[1],故對于EP患者應行宮腔鏡子宮內膜息肉電切術(TCRP術),該手術在宮腔鏡直視下進行操作、損傷小、并發癥少、術后恢復快,是治療 EP的有效方式,可有效的緩解 EP所產生的癥狀,Cravello等[2]報道TCRP術的成功率約為80%,是治療 EP的“金標準”。但隨著 TCRP術的廣泛開展,部分患者單純 TCRP術后EP又容易復發,Garuti等[3]報道經產婦和未生育的女性的EP切除成功率分別為84.3%和67.4%。而據國內外相關資料報道,EP摘除術后應用孕激素類藥物可減少復發。我院對44例EP患者行 TCRP術后聯合媽富隆治療,復發率明顯下降,臨床療效較顯著,現分析報道如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析2004年1月至2008年1月經我院宮腔鏡聯合病理確診為EP的篩選患者 84例,年齡27～45歲,平均36歲,所有患者均有異常子宮出血癥狀,病程為3～12個月不等。EP的宮腔鏡診斷標準參照《婦科內鏡學》[4]。EP的組織病理學診斷標準參照《婦產科診斷病理學》[5]:(1)子宮內膜息肉三面被覆上皮;(2)子宮內膜息肉間質由梭形纖維母細胞和結締組織以及大的厚壁血管組成。84例術后隨機分為2組,單純 TCRP組(對照組)40例,術后不給予任何治療;TCRP+媽富隆組(研究組)44例,從術后第 5天或下次月經來潮第5天開始口服媽富隆,每日1片,連用21d為1療程,周期性治療 3個月,治療結束后復查血常規、肝腎功,所有患者均于術后隨訪了解月經情況及有無異常子宮出血。

2 方 法(1)器械:采用史賽克公司生產的持續灌流宮腔電切鏡,膨宮液為5%葡萄糖,設定膨宮壓力為80～100mm Hg,流速為200～260ml/min,電切功率 60～80W,電凝功率 40～50W。(2)具體方法:手術前首先行宮腔鏡檢查初步診斷為EP,并常規診刮行子宮內膜病理檢查以除外子宮內膜惡性病變。術前常規行血尿常規、凝血功能、肝腎功能、宮頸液基細胞學等輔助檢查,全部無異常后行TCRP術。手術時間宜選擇月經干凈3～7d,術前作陰道消毒準備,術前晚經宮頸放置海藻擴宮棒 10～12h以利宮頸擴張,必要時陰道后穹窿放置米索前列醇 1～2片軟化宮頸,術前半小時肌注阿托品解痙,麻醉一般選用靜脈復合麻醉,患者取膀胱截石位,常規消毒手術野、鋪巾、導尿,術中心電監護生命體征,擴宮棒擴張宮頸至Hegar10號,置入宮腔電切鏡檢查看清子宮內膜息肉部位、大小、數量及蒂部,在直視下將宮腔鏡電切環置于息肉蒂部下方將其自根部完整切除,應切至子宮內膜基底層,手術創面電凝止血,切下組織全部送病檢。研究組術后第5天或下次月經來潮第5天開始口服媽富隆周期性治療3個月,所有病例按規定時間隨訪 1年,于術后 1、3、6、9、12個月共隨訪5次,隨訪內容包括術后陰道流血持續時間、月經恢復時間、異常子宮出血癥狀改善情況、再次出現異常子宮出血的時間及例數,對所有患者根據具體情況每隔 3～6個月復查宮腔鏡,宮腔鏡檢查見 EP診斷為EP復發,并于治療前后檢測血清 E2、FSH、LH水平。

3 統計學處理 計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。

結 果

1 兩組臨床療效比較 見表1,表2。術后病理檢查結果均符合 EP,共有 28例患者同時合并子宮內膜單純性增生過長。對照組于術后6月開始出現異常子宮出血,共出現 14例,占 35.00%(14/40);研究組于術后 9月開始出現異常子宮出血,共出現 2例,占 4.55%(2/44),2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。2組 EP復發情況:2組隨訪時間為1年,對照組復發率 35%;研究組復發率 4.54%,2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。

表1 術后再次出現異常子宮出血的時間及例數

表2 2組 EP復發情況比較

2 研究組用藥前后血清 E2、FSH、LH水平比較見表3。用藥前后均檢測血清 E2、FSH、LH水平,測定時間為月經來潮第2～3d,發現用藥后血清 E2的水平較用藥前明顯下降,用藥前后差異有非常顯著性(P＜0.01),用藥后血清 FSH、LH水平較用藥前有所下降,但無顯著差異(P＞0.05)。

表3 用藥前后血清 E2、FSH、LH水平比較(±s)

表3 用藥前后血清 E2、FSH、LH水平比較(±s)

用藥后 33.14±3.12 4.91±1.92 4.65±0.93

討 論

1 EP的發病機制及復發因素 EP形成的原因可能與炎性疾病、內分泌紊亂、特別是與雌激素水平過高有關[6]。EP因其常發生于雌激素相對過高的環境,故普遍認為長期持續雌激素刺激引起子宮內膜局部過度增生是 EP發病主要原因之一[1]。目前多數學者認為,EP來自未成熟的子宮內膜,尤其是基底部內膜[4],子宮內膜局部雌孕激素受體比例失調,可致局部內膜呈現過度增生而形成息肉,其周圍內膜往往表現為息肉樣增生,有學者認為EP復發與雌激素水平過高有關[7]。

2 宮腔鏡檢查及手術對診治 EP的臨床應用價值 宮腔鏡檢查及手術可利用其直觀及準確的活檢,明確宮腔內的病變,故是診治宮腔病變的金標準[8]。EP治療的目的主要為摘除息肉、消除癥狀、減少復發[9]。TCRP在宮腔鏡直視下進行操作,損傷小、并發癥少、術后恢復快,是治療EP的有效方式,但隨著宮腔鏡電切術的廣泛開展,臨床觀察單純TCRP術后EP復發率較高,尤其是患EP有生育要求的女性以及雖無生育要求但年齡在 45歲以下并要求保持正常月經來潮的女性不能過多的切除子宮內膜,因此更易出現EP復發,目前如何減少TCRP術后EP復發成為婦科臨床醫生面臨的問題,據國內外相關資料報道,EP摘除術后應用孕激素類藥物可減少復發。

3 媽富隆的臨床作用 媽富隆化學名為去氧孕烯炔雌醇,是以孕激素為主的第三代短效口服避孕藥,每片含去氧孕烯 0.15mg、炔雌醇 30μg,去氧孕烯為第三代具有高選擇性的孕激素,系左旋-18甲基炔諾酮的衍生物,具有很強的孕激素受體親和力,而對雄激素受體幾乎沒有親和力,可使增生的子宮內膜轉變成分泌狀態,使子宮內膜變薄、萎縮,并迅速修復子宮內膜有效止血,又不會使子宮內膜過度增生。高孕激素低雌激素組合周期性用藥更有效調節下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋機制,使子宮內膜發生周期性改變,恢復正常月經周期,低劑量的雌激素還能有效降低靜脈栓塞風險,也不影響脂質代謝[10,11]。少量雌激素將增加子宮內膜的孕激素受體,增強孕激素的作用[12]。

4 TCRP聯合媽富隆治療效果評價 從病因學考慮EP主要與長期高雌激素有關,而高雌激素導致的子宮內膜增殖與息肉復發有關,預防復發最主要的是要降低雌激素效應,因此 TCRP術后使用孕激素含量較高的媽富隆能抑制 FSH和LH的水平,尤其能明顯抑制內源性雌激素的產生,因而可抑制子宮內膜的生長,抑制子宮內膜局部過度增生及殘留的基底內膜的增生,從而改善癥狀并降低 EP復發率,臨床觀察療效較顯著,而且媽富隆以其安全、有效、作用可逆、不良反應輕微的特點值得臨床推廣。

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