肝外梗阻性黃疸752例B超檢查與治療性ERCP的對比研究

解放軍第451醫院(西安710054)

丁 蓉 孫艷丹 王晶明 周 毅 劉 望 白新艷

肝外梗阻性黃疸是黃疸最常見的一種類型,影像學檢查在梗阻性黃疸的病因定性,定位中起著重要的作用。在目前影像學檢查中,高分辨率實時超聲儀B超檢查,因其經濟、實用、高效且無創等優點而獨占鰲頭[1]。本文通過對我院 2005～2008年752例肝外梗阻性黃疸的患者經超聲檢查,并與治療性 ERCP結果進行回顧性分析以探討 B超在肝外梗阻性黃疸診斷中的意義。

臨床資料

1 一般資料 752例經B超檢查后行ERCP檢治及復查的患者,男342例,女410例,年齡 18～82歲。所有病例均出現肉眼黃疸,血清直接膽紅質比總膽紅質＞60%。

2 方 法 ①B超檢查:儀器應用 HP-5500和Nemio-20超聲顯像儀,探頭頻率 3.5～5.0M Hz。患者檢查前禁食 8～12h,檢查前晚清淡飲食,當日空腹檢查。在右季肋區及上腹部分別做縱、橫、斜等多切面檢查,觀察肝內和肝外膽管有無擴張,對肝內膽管擴張者,繼續觀察肝外膽管,并延其走行向下追蹤掃查,以尋找膽總管梗阻的病因。對顯示不清者,根據具體情況采取相應的輔助方法,如探頭加壓、改變體位,必要時配合飲水使胃充盈減少胃氣體的影響,力求清楚顯示膽總管及周圍組織。②治療性ERCP:應用的儀器有十二指腸側視鏡(JF-260V)、胰膽管造影管、胰膽管取石網籃、取石球囊及數字胃腸X線機(SUPERIX164)等。治療前 1天晚上開始禁飲食,同時行碘過敏試驗,當天空腹進行診治。用 35%復方泛影葡胺通過十二指腸側視鏡、胰膽管造影管在數字胃腸X線機下行 ERCP,同時根據 ERCP所見行相應的治療,對膽管結石者行網籃碎石取石術;對術后狹窄者行膽總管內支架(圣誕樹內支架)置入術;對膽管腫瘤者取病理活檢,并結合 B超、CT及同位素腫瘤系列等檢查放置膽總管內金屬支架或外科手術治療;對 Mirizzi綜合征者進一步行外科手術治療。

3 結 果 本組梗阻性黃疸病例752例,膽總管結石 699例,膽總管腫瘤20例,壺腹部腫瘤11例,胰頭部腫瘤7例,術后膽總管狹窄 5例,Mirizzi綜合征 10例。B超、ERCP診斷結果見附表。以取出結石或病理診斷為最后確診,結石由治療性 ERCP取出確診,腫瘤患者由 ERCP鏡下取活檢病理或外科手術病理確診。

附表 B超、ERCP檢查結果的比較

討 論

治療性 ERCP是在 ERCP(逆行胰膽管造影)的基礎上對胰膽管疾病進行診斷、治療的一種方法,隨著內窺鏡技術的發展,治療性 ERCP技術在臨床上的成熟及普及,目前已逐漸取代胰膽管疾病的外科手術治療,創傷小,并發癥少,系微創治療的一種,行治療性ERCP術前,必須行 B超檢查以確定有無肝外膽管梗阻,并初步確定梗阻的部位及原因,對 B超疑及膽管及其周圍組織腫瘤者,同時行 CT及同位素腫瘤系列檢查。

肝外梗阻性黃疸的聲像圖表現:均可見肝內外膽管不同程度的擴張。①膽總管結石:膽總管內徑增寬,管腔內可見強回聲光團,少數泥沙樣結石回聲較弱,強回聲多數伴有聲影,與膽管壁之間有明顯分界,有時可見移位。②膽總管腫瘤:局部膽管增厚,腔內見團塊狀中等回聲或低回聲,與管壁界限不清,甚至侵犯周圍組織,病變處管腔不規則狹窄或阻塞。③壺腹部腫瘤:肝內外膽管明顯擴張,同時又有主胰管擴張,膽總管下段及十二指腸壺腹部見不規則團塊狀低回聲,界限不清,壓迫膽總管,局部膽總管變細呈“鳥喙樣”。④胰頭癌:腫塊邊界不清楚,形態不規則,向周圍組織呈蟹足樣浸潤,胰管多數可見擴張。⑤膽囊切除術后膽管狹窄:擴張的肝內外膽管內回聲不清晰,擴張的遠端不規則,梗阻部位管腔逐漸變窄直至不能顯示腔隙,管腔周圍無腫塊圖像。⑥Mirizzi綜合征:膽囊頸部或膽囊管區域強光團外壓膽管,導致肝總管及肝內膽管擴張,強回聲壓迫膽管可產生管壁強回聲聲影三聯征。

高分辨率實時超聲儀的發展和檢查經驗的不斷積累,使得超聲對肝外膽管病變的診斷可獲得較滿意的效果,在治療性 ERCP術前對肝外梗阻性黃疸患者的篩選中起到了舉足輕重的作用。高分辨率實時超聲不僅可以清晰的顯示膽管系統擴張程度,并能動態觀察病變所在位置及周圍臟器關系,為梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷提供了有效的檢查方法。本組病例中,對肝外梗阻的定位診斷符合率為100%,而對梗阻病因的診斷符合率為90.96%。超聲檢查可實時、動態觀察膽道系統的內徑是否增寬或狹窄;追蹤其走形至擴張的部位,進而判斷阻塞部位。通常肝內膽管明顯擴張而膽總管不擴張,考慮病變在第一肝門或左右肝管會合處;若肝外膽管擴張可追蹤到胰水平以下,主胰管擴張,則考慮病變在十二指腸 Vater壺腹水平[2],若擴張的膽總管至胰頭處呈突然截斷征象,則梗阻的部位多在胰腺水平,因而可準確判斷梗阻部位。

本組病例中膽總管結石 699例,B超診斷正確率達 92.7%,51例未能明確診斷者,結石多數位于膽總管下段及十二指腸乳頭開口處,以膽紅素結石或泥沙樣結石為多,這類結石質地疏松,回聲中等強度或偏低。B超均提示膽總管及肝內膽管擴張。治療性ERCP確診結石672例,診斷率為96.2%,ERCP不僅可直觀膽石的大小數目部位,而且可及時對膽總管結石進行EST后取石達到診斷和治療同時進行,這是其他影像學檢查所不能比擬的。膽管及壺腹部腫瘤B超診斷正確率71%低于ERCP94%。壺腹部腫瘤4例超聲未能顯示只提示低位梗阻,膽管腫瘤5例誤診。位于膽總管下段的膽管腫瘤及壺腹部小病灶因受胃腸氣體及周圍組織影的干擾,加上超力型過于肥胖患者深層病灶難以顯示,亦不能提示梗阻病因。內鏡 ERCP可觀察到膽總管擴張下部的膽管狹窄、梗阻、充盈缺損情況,同時取活檢,對十二指腸乳頭病變可以直觀的觀察到病灶大小、形態,也可取活檢,但腔外病灶很難做出診斷。膽囊切除術后膽管狹窄 5例,B超、ERCP診斷正確率分別為20%、100%。當B超反復檢查梗阻原因不明的,應想到十二指腸乳頭、膽總管下段炎性狹窄的可能[3]。內鏡 ERCP可觀察十二指腸乳頭及膽道粘連、增生、狹窄情況。胰頭癌 B超診斷率(83%)高于ERCP(14.2%)。本組胰頭癌2例因腸腔氣體干擾嚴重,病人不能很好配合,以致胰腺及腫塊顯示不清。ERCP僅借助膽管擴張及胰管變細、狹窄或中斷等情況做出診斷,但這些不是胰頭癌所特有的征象,必須結合 B超、CT等資料做出診斷。

在常用的影像學中 ERCP(逆行胰膽管造影)已被認為是診斷肝外梗阻性黃疸的金標準[4],但單純的ERCP檢查系有創檢查,可引起急性胰腺炎、膽管炎等并發癥,且伴有嚴重的心肺疾病患者禁用而逐漸被淘汰。治療性ERCP系微創治療的一種,已逐漸被越來越多的醫生及患者青睞。而 B超在治療性 ERCP術前黃疸病人篩選方面可以觀察膽管梗阻是否存在以及梗阻的部位、梗阻段的形態、范圍,胰膽管擴張的情況及病灶與周圍組織器官的關系及淋巴結等情況,診斷符合率高(90.96%),為進一步實施治療性 ERCP術提供了有力的證據,具有較高的臨床應用價值。

[1] 李 莘,鄒榮莉,秦民惠,等.超聲在肝外梗阻性黃疸診斷中的價值 [J].陜西醫學雜志,2005,34(10):1305-1306.

[2] 曹還根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].北京:人民衛生出版社,1994:256.

[3] 賀 翼,鄭 東.超聲對膽囊切除術后膽管疾病的應用價值 [J].臨床超聲醫學雜志,2003,5(2):77-78.

[4] 張劍波,林 中,盧 藝,等.ERCP與B型超聲檢查和CT對梗阻性黃疸診斷的對比研究 [J].中國內鏡雜志,2003,6:44-46.