彌漫性顱內血管病變的TCD-DSA對比分析

李競艷 劉稀金 魯玲 龍建庭 林百喜 游詠

經顱多普勒(Transcranial Doppler，TCD)已廣泛用于腦血管病的診斷和治療，它能診斷管徑減小超過50%的顱內主要血管狹窄［1］。已有很多研究以血流速度顯著增快作為診斷顱內血管狹窄的標準［2，3］。根據 Spencer’s大腦血流動力學曲線，局灶的動脈狹窄使狹窄部位血流速度增快，對應曲線的上升支，當血管狹窄到一定的程度時，血流速度表現為減慢，對應曲線的下降支［4］。然而，血流速度與血管管徑減少之間的關系亦受血管狹窄的長度及是否存在大動脈遠端多支分支狹窄等因素的影響［4］。當動脈狹窄管徑減少＜70%且存在較長范圍的狹窄時，血流速度可表現為減慢［1］。而且，存在超過3處以上大腦中動脈遠端分支閉塞時，大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)近段(M1)的血流速度可表現為減慢［5］。因此，極其嚴重的狹窄，較長的狹窄，一支動脈的多個遠端分支狹窄(廣泛性顱內血管狹窄)就會被漏診，而廣泛性顱內血管狹窄在缺血性腦血管病中是比較常見的。

搏動指數(Pulsatility index，PI)值是TCD的一個重要參數，可提供顱內血流動力學變化的重要信息。因此，筆者回顧分析評價了平均血流速度(mean flow velocities，MFV)結合PI值異常在檢測廣泛性顱內血管狹窄的發生率及準確度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年2月至2009年2月南華大學附一醫院收治的270例缺血性腦卒中及TIA患者，診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的缺血性腦血管病診斷標準，并經過頭顱CT、MRI掃描確診。顳窗探測效果欠佳、存在引起全身血流速度增快的全身性疾病(貧血，甲亢)及未行DSA檢查的患者未納入分析。其中男195例、女75例，年齡32～75歲，平均64.2歲。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD檢查方法 TCD檢查儀器為德國EME公司制造的三維經顱多普勒(3D2TCD)儀，顱內血管檢查采用2MHz探頭經顳窗探測雙側MCA、大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦后動脈(posterior cerebral，PCA)、雙側椎動脈(vertebral arteries，VA)、基底動脈(basilar artery，BAS)的 MFV 和PI值。MCA、ACA、ICA末端的MFV分為正常(30～99 cm/s)，高( ＞100 cm/s)，低(＜30 cm/s)。PCA、雙側椎動脈(VA)、基底動脈(BAS)的MFV分為正常(20～49 cm/s)，高( ＞50 cm/s)，低 ( ＜20 cm/s)［1］。PI值正常值范圍為0.6 ～1.1.PI≥1.2表示血流遠端阻力增高。多支血管低的MFV、低的PI值是由于心輸出量減少或顱外段血管嚴重狹窄后改變［1］，正常的MFV、高的PI值是由于心輸出量增加或慢性高血壓所致［6］，因此，以上2種TCD表現納入TCD正常。

1.2.2 DSA檢查 TCD檢查前/后3 d內行DSA檢查。采用Philip s integris v5000，應用Seldinger穿刺技術，經股動脈插管，選擇性對腦血管顱內段造影，所用造影劑為Omnipaque。狹窄程度在50%以上且長度＜1 cm即定義為局灶性顱內血管疾病［4］，多支顱內動脈狹窄或一支動脈的多個遠端分支狹窄，或一支主要顱內動脈狹窄長度＞1 cm即定義為廣泛性顱內血管疾病。

1.3 評價方法 以DSA為標準，比較TCD診斷顱內廣泛性血管狹窄的準確性(特異性、敏感性、假陽性、假陰性、總準確度)。以DSA為金標準，局灶性及廣泛性顱內血管狹窄的TCD結果比較用χ2檢驗(檢驗水準α=0.05)及Fisher確切分析。

1.4 統計學方法 利用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。

2 結果

入組270例患者中，既往有缺血性卒中病史的171例，現伴有高血壓病者162例，冠心病者43例，糖尿病65例，房顫11例，高酯血癥124例，充血性心衰2例。TCD及DSA結果見表1。TCD:正常的195例，異常的75例。DSA:正常的190例，異常的80例。TCD及DSA均表現為正常的175例，均表現為異常的60例，TCD異常、DSA正常的15例，TCD正常、DSA異常的20例。以DSA為對照，TCD(MFV結合PI值異常)在檢測顱內血管狹窄的特異度為92.1%、靈敏度為75%、假陽性率為80%、假陰性率為89.74%、總準確度為87.03%。

表1 缺血性腦卒中患者TCD和血管造影發現比較(例)

以DSA對照，局灶性與廣泛性顱內血管狹窄的TCD表現是有統計學差異的(P＜0.005)。局灶性及廣泛性顱內血管狹窄TCD表現為增高的MFV及變化PI值分別為63%、17%，表現為降低的MFV及增高PI值分別為14%、60%，表現為正常的MFV及正常PI值分別為23%、17%，表現為增高的MFV及變化PI值與降低的MFV及增高PI值混合的分別為0%、14.5%。局灶性顱內血管狹窄TCD主要表現為增高的MFV值及變化的PI值，廣泛性顱內血管狹窄TCD主要表現為降低的MFV及增高PI值(見表2)。

35例廣泛性顱內血管狹窄中21例TCD表現為低MFV，高PI值。6例DSA顯示為1支動脈的多個遠端分支狹窄，相應的TCD表現為低MFV，高PI值;9例DSA顯示為1支血管狹窄長度＞1 cm的患者中，4例TCD表現為低MFV，高PI值;4例TCD表現為高MFV，變化的PI值;剩下的1例TCD表現為MFV，PI值正常。20例DSA顯示為≥2根血管狹窄的患者中，11例TCD表現為低MFV，高PI值;2例TCD表現為高MFV，變化的PI及其他血管低MFV，高PI值;2例TCD表現為高MFV，變化的PI;5例TCD表現為MFV，PI值正常(見表3)。

表2 局灶性與廣泛性狹窄患者的不同TCD表現

表3 不同類型廣泛性血管狹窄的TCD特點(例)

3 討論

本研究中DSA陽性率只有29.6%，這與既往研究不相符?？赡茉蛴?①本研究只將管腔狹窄程度在50%以上的血管狹窄列為DSA異常;②本研究沒將DSA的顱外段血管狹窄列入異常，而重度顱外段血管狹窄對顱內血流動力學影響較大。20例患者造影顯示顱內血管狹窄，TCD卻未發現任何異常，出現這種假陰性的原因可能有:①在行DSA后與行TCD前的時間窗里，局部斑塊脫落，血管狹窄≤50%，TCD不能發現此狹窄;②狹窄血管側支循環建立良好，將側支循環血管誤測為狹窄血管;③技術原因，如未將探頭角度調至最佳。15例TCD異常，DSA卻表現為正常，出現這種假陽性的原因可能有:①在患者腦梗死急性期顱內高壓時TCD可表現為低血流高搏動指數頻譜;②在TCD后與行DSA前的時間窗里，狹窄部位斑塊脫落，行DSA時血管已無狹窄或狹窄≤50%。

本研究顯示在缺血性腦血管病中廣泛性腦血管狹窄還是比較常見的(13%)，低MFV，高PI值與廣泛性顱內血管狹窄密切相關。這與既往的研究是相符的:最近的尸檢研究提示癡呆患者動脈粥樣硬化所致累積性顱內血管狹窄程度與顱內TCD 低 MFV ，高 PI值有關［7］。Tian［8］等人的前瞻性研究發現椎動脈彌漫性嚴重狹窄(管徑縮小＞70%，狹窄長度超過1 cm或者多段狹窄)或者極重度狹窄(管徑減少＞90%)與顱內TCD低MFV，高PI值密切相關。

TCD中多支血管低MFV，高PI值與DSA上的廣泛性腦血管狹窄相符。廣泛性腦血管狹窄TCD多表現為降低的MFV及增高的PI值的血流動力學機制目前還不是很清楚，也沒有相關文獻對其加以說明。推測多支顱內動脈狹窄或一支動脈的多個遠端分支狹窄或較長的動脈狹窄造成腦血流阻力增高，學流速度減慢所致。20例多支動脈狹窄患者中有2例造影顯示單支血管局灶性及廣泛性狹窄同時存在，這與同一患者TCD中不同血管同時存在高MFVs與低MFVs相符。

在10例TCD表現為低MFV，低PI值的病例中，4例存在ICA顱外段嚴重狹窄，1例存在ICA虹吸段狹窄。這與嚴重血管狹窄后引起狹窄遠端低平血流頻譜是相符的。因此，顱外血管超聲將有助于顱內血管病變的判斷。相反的，在DSA顯示的2例(1例一側ICA嚴重狹窄，1例雙側ICA嚴重狹窄)的病例中，其顱內TCD血流動力學是正常的(正常的MFV，正常的PI)。這可能是狹窄雖嚴重，但側支循環(頸外動脈(external carotid，ECA)通過滑車上動脈(supratrochlear artery，StrA)-眼動脈(ophthalmic，OA)向 MCA 供血)建立良好的原因。由此可見，ICA狹窄后MCA血流速度與PI值得改變不僅與狹窄程度有關，還與側支循環建立的好壞有很大關系。

根據TCD的MFV結合PI值變化有助于判斷局灶性及廣泛性顱內血管狹窄，這有利于制定卒中患者二級預防策略及預后判斷。Kasner等［9］人的最新研究數據顯示狹窄程度越重，狹窄血管支數越多，中風復發次數越多，患者預后越差。

總之，在進行TCD檢查時，不僅要關注血流速度的變化，同時要關注相應的PI值的變化，這將有助于判斷顱內廣泛性血管狹窄。

［1］Sloan MA，Alexandrov AV，Tegeler CH，et al.Therapeutics and technology assessment subcommittee of the american academy of neurology assessment:transcranial doppler ultrasonography:report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American academy of neurology.Neurology，2004，62:1468-1481.

［2］劉俊艷，高山，黃家星.經顱多譜勒超聲評估大腦中動脈狹窄程度的最佳速度值.中華神經科雜志，2003，36(6):458-460.

［3］Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis.N Engl J Med，2005，352:1305-1316.

［4］Alexandrov AV.The Spencer’s curve:clinical implications of a classic hemodynamic model.J Neuroimaging，2007，17:6-10.

［5］Zanette EM，Roberti C，Mancini G，et al.Spontaneous middle cerebral artery reperfusion in ischemic stroke.A follow-up study with transcranial Doppler.Stroke，1995，26:430-433.

［6］Kidwell CS，el-Saden S，Livshits Z，et al.Transcranial Doppler pulsatility indices as a measure of diffuse smallvesseldisease.J Neuroimaging，2001，11:229-235.

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［8］Tian JW，Sun LT，Zhao ZW，et al.Transcranial color Doppler flowimaging in detecting severe stenosis of the intracranial vertebral artery:aprospective study.Clin Imaging，2006，30:1-5.

［9］Kasner SE，Chimowitz MI，Lynn MJ，et al.Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis.Circulation，2006，113:555-563.