術后靜脈鎮痛對肺癌手術患者圍術期免疫反應及兒茶酚胺的影響

石世堅 張奕文 邢祖民

機體免疫功能的低下可影響腫瘤發生、發展，圍術期的手術應激、疼痛、麻醉性藥物等都可能引起免疫功能抑制［1-3］。選用合適的鎮痛藥進行合理的鎮痛治療可減輕手術應激、疼痛所致的免疫抑制，從而保護機體的免疫功能，對于腫瘤患者有重要意義。本研究通過對擇期行手術治療肺癌患者采用舒芬太尼和氟比洛芬酯進行術后鎮痛治療，觀察圍術期T細胞、T輔助細胞及兒茶酚胺等的變化，探討二者的鎮痛效果及對細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例及分組 26例肺癌患者ASAⅠ-Ⅱ級，其中男15例，女11例;年齡46～73歲;體質量48～74 kg。所有患者均擇期行肺癌根治切除手術，術前均未接受放療、化療及免疫抑制藥物治療。有嚴重消化道潰瘍、血液系統疾病、肝腎功能嚴重異常、嚴重高血壓以及有非甾體抗炎藥過敏史、阿司匹林哮喘史及正在使用依洛沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者剔除本觀察之外。患者隨機分為舒芬太尼鎮痛組(S組)、氟比洛芬酯聯合舒芬太尼鎮痛組(F組)，每組13例。

1.2 麻醉及術后鎮痛 患者入室后開放上肢靜脈，乳酸林格氏液擴容，面罩吸純氧后開始誘導。靜脈注射芬太尼3μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg誘導，行氣管內插管，接機械通氣。以靜脈持續輸注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、吸入異氟醚(呼氣末濃度0.5-0.8MAC)及維庫溴銨0.5 mg/(kg·h)維持麻醉。用DATEX監護儀(芬蘭Datex-Ohmeda公司)監測血壓、心率、血氧飽和度。手術至關胸后、開始縫合皮膚時停止瑞芬太尼輸注，S組給予舒芬太尼0.20 μg/kg靜脈注射，F組給予氟比洛芬酯1 mg/kg+舒芬太尼0.10 μg/kg靜脈注射。術畢接鎮痛泵(珠海福尼亞科技集團)行術后自控鎮痛，藥物配方:S組，舒芬太尼200 μg+生理鹽水總量100 ml;F組，氟比洛芬酯200 mg+舒芬太尼50μg+生理鹽水總量100 ml。背景劑量2 ml/h，單次給藥量(Bolus)0.5 ml/次，鎖定時間15 min。術后4 h、24 h、48 h用視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS)判定鎮痛效果，評分＜3分為優，3～4分為良，≥5分為差。

1.3 標本采集和測定 分別于麻醉前(T1)、切皮后1 h(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)在肘靜脈穿刺置管抽取外周血1、2、4 ml，加入乙二胺四乙酸二鈉(EDTA)抗凝試管及肝素抗凝試管。其中6 ml離心分離血漿貯于-20℃保存，采用高效液相色譜儀測兒茶酚胺。另lml貯于4℃，1 h內各測定管加入抗凝血100 μl，再分別加入由藻紅蛋白(PE)和異硫氰酸熒光素(FITC)熒光素雙標或單標的免疫陰性對照IgGl/IgG2α，及 CD3/CD4、CD3/CD8、CDl9、CD23、HLA-DR 單抗 20 μl(B-D公司生產)，充分混勻，室溫避光30 min，再分別加入2 ml(1:10稀釋)的溶血素。待紅細胞完全溶解后，棄上清，PBS(pH7.2)洗滌2次，調整細胞數為1×106/L，用FCMs流式細胞儀檢測，用Cellquest-2.0軟件(B-D公司)分析各陽性細胞百分數。

1.4 實驗材料 抗體(均購自美國貝克曼庫爾特公司)，流式細胞儀校準微球(購自美國貝克曼庫爾特公司)。異丙酚注射液(Astra Zeneca公司，意大利，批號CM416)，注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業公司，批號H20040199)，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業公司，批號H20074172)，氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥公司，批號5036KX)，注射用維庫溴胺(浙江仙琚制藥公司，批號060208)。

2 結果

2.1 一般情況及術后鎮痛VAS評分 兩組患者間性別、體重、年齡、手術時間比較無統計學差異(見表1)。兩組患者術后不同時間VAS鎮痛評分比較無統計學差異(見表2)。

表1 患者一般資料(n=13，±s)

表1 患者一般資料(n=13，±s)

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表2 兩組患者術后自控鎮痛VAS評分(±s)

表2 兩組患者術后自控鎮痛VAS評分(±s)

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2.2 淋巴細胞表面標志的變化 S組切皮后總CD3細胞下降，后逐漸恢復;CD4細胞在術后24 h明顯下降(P＜0.05)，CD4/CD8細胞比值顯著低于術前值(P＜0.05)。但 F組CD4、CD4/CD8細胞比值均無下降，且切皮后1 hCD4/CD8細胞比值比術前有所上升(P＜0.05)。兩組術后CD8細胞均無明顯改變。兩組都出現術后24 hCD+23B細胞明顯升高(P＜0.05)，且對照組高于研究組(P＞0.05);單核細胞表達HLADR的熒光強度明顯降低，術后24 h達43%、33%。兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05)(表3)。

2.3 兩組血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度的變化 兩組E及NE值分別于術中、術后均呈升高趨勢，但差異無統計學意義，組間比較也無顯著性差異(P＞0.05)(表4)。

表3 淋巴細胞表面標志的變化(n=13，±s)

表3 淋巴細胞表面標志的變化(n=13，±s)

注:組間比較，*P ＜0.05，與 T1比較，+P ＜0.05

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表4 兩組NE、E的變化(n=19，±s)

表4 兩組NE、E的變化(n=19，±s)

注:與T1比較，+P＜0.05，++P＜0.05

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3 討論

疼痛應激引起機體促腎上腺皮質激素釋放激素分泌增多，作用于神經-內分泌-免疫調節網絡，使免疫細胞內合成釋放β內啡肽，而這種內源性阿片肽是重要的免疫調節物質，可影響免疫系統的功能，產生免疫抑制效應［4，5］，從而增加腫瘤細胞擴散的可能性。圍術期特別是腫瘤患者術后免疫功能狀態與腫瘤擴散、轉移及術后感染等密切相關［6，7］。盡管有［2］報道麻醉和鎮痛藥能引起一定的免疫抑制，表現為細胞免疫(主要是T淋巴細胞和NK細胞參與)和體液免疫功能的抑，但是手術本身引起的腫瘤轉移發生率比配合應用麻醉鎮痛藥的患者高3～4倍。圍術期麻醉和鎮痛技術明顯有效地減輕了圍術期免疫抑制和手術感染并發癥［8］，從而限制腫瘤的擴散。目前，圍術期鎮痛仍以阿片類鎮痛藥為主。研究表明嗎啡對免疫系統有廣泛的抑制作用［9］。因此，如何選擇鎮痛效果良好而對患者免疫功能影響較小的鎮痛藥一直是腫瘤患者圍術期鎮痛治療的熱點。

舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，是特異性μ阿片受體激動劑;氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的非甾體類解熱鎮痛藥，藥物進入體內靶向分布到創傷及腫瘤部位后，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，在血中脂酶的作用下迅速水解生成活性代謝物氟比洛芬，通過抑制環氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸代謝，抑制既是致痛物質又是炎性介質的前列腺素的合成，阻斷受傷部位的痛覺向脊髓的傳導，從而發揮抗炎、止痛和解熱的作用。另外，氟比洛芬可以阻斷前列腺素E2對T細胞和巨噬細胞的抑制作用，減少組織中炎癥介質緩激肽的升高，調節細胞因子的釋放，減輕手術創傷部位的炎癥反應，參與保護免疫功能［10］。

本研究采用氟比洛芬酯復合舒芬太尼和單純舒芬太尼注射液進行術后鎮痛，兩組藥物都取得良好鎮痛效果。本組資料發現S組切皮后1 h總T細胞數、術后24 hCD4細胞數明顯下降，CD4/CD8比值降低。而F組在整個觀察期間無下降，且CD4/CD8比值有所上升。提示單純舒芬太尼對免疫反應有一定程度的抑制，而復合氟比洛芬酯后其抑制作用減輕。

良好的免疫反應還有賴于各種不同激活的免疫細胞和效應因子適當的功能狀態。Th細胞根據其產生的細胞因子分為Thl和Th2細胞，Th1分泌IFN-γ等，促進細胞免疫效應;Th2細胞IL-4、IL-10等，輔助B細胞產生抗體。在損傷刺激的局部，巨噬細胞和單核細胞產生IL-1、TNF-α等一系列細胞因子，并進一步產生IL-6。IL-1、IL-6刺激ACTH釋放，產生糖皮質激素，引起非定型Th0細胞轉化Th2細胞，抑制Th1細胞發展［11］。本研究分別用B細胞上CD23分子表達水平及單核細胞HLA-DR的表達來反映Th2和Thl細胞的功能，結果發現兩組術后都有B細胞上CD23表達上升而單核細胞上HLADR表達下降的現象，間接反映了術后體液免疫增強、細胞免疫明顯受到抑制，Thl/Th2平衡向Th2型反應偏移?？鼓[瘤和抗病毒感染有賴于完好的細胞免疫功能，此種Th2型免疫反應改變對腫瘤患者術后轉歸是非常不利的。本觀察結果顯示F組Th2反應比S組輕，但兩者差異無統計學意義。

近年來關于腫瘤患者鎮痛治療的合理用藥也越來越受到人們的重視，尋找鎮痛作用確切可靠而副作用小，尤其是對患者免疫功能無抑制或抑制較弱的鎮痛藥配伍已成為腫瘤患者鎮痛治療的關注點。本研究結果顯示，氟比洛芬酯聯合舒芬太尼和單純舒芬太尼術后鎮痛都取得良好的鎮痛效果，但前者更有利肺癌患者術后細胞免疫功能的恢復。

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