等劑量耐樂品和布比卡因腰麻用于剖宮產的效能比較

勞巧儀 楊水根 黃宜發

近年來，新型的長效局麻藥如耐樂品(羅哌卡因)由于具有心臟毒性小和感覺與運動分離的特點而被廣泛應用于臨床，但在蛛網膜下腔阻滯時由于所用的劑量很小，是否存在優勢并不明確。目前，用于下肢手術的蛛網膜下腔阻滯報道不多，尤其用于剖宮產的蛛網膜下腔阻滯報道更少。本研究旨在探討其在剖宮產手術中的臨床特點，為該手術篩選更為理想的局麻藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將年齡20～35歲，ASAⅠⅡ級擇期行剖宮產患者120例，采用隨機雙盲法分成二組，即耐樂品組(R組)和布比卡因組(B組)，每組60例。進入手術室前30 min均常規肌內注射魯米那0.1 g和阿托品0.5 mg。

1.2 局麻藥配置 二種藥物均采用等比重配方，R組:0.75%羅哌卡因1.8 ml+腦脊液0.7 ml，B組:0.75%布比卡因1.8 ml+腦脊液0.7 ml。

1.3 臨床操作 進入手術室后面罩給氧2～3 L/min，開通靜脈輸液通道，用乳酸林格液10 ml/kg快速擴容，20 min內完成。取左側臥位，用專用注射器抽取局麻藥1.8 ml，選擇L3～4間隙穿刺，先用16 G Tuohy針穿刺，進入硬膜外腔后置入25 G蛛網膜下腔穿刺針，緩慢抽取腦脊液0.7 ml并配置局麻藥共2.5 ml緩慢注入(約15 s)，而后將硬膜外導管向上置入3～4 cm。固定后取仰臥位并搖手術床使身體保持輕度左斜位，監護儀監測無創血壓、血氧濃度和心率，1次/2 min，胎兒娩出后改為1次/5 min直至產后2 h。若出現收縮壓＜90 mm Hg或＜基礎值25%為低血壓，靜注麻黃堿5～15 mg，心率＜50次/min，則靜注阿托品0.2～0.5 mg。

1.4 監測指標 用乙醇棉簽法測試感覺平面及改良Bromage法評定運動阻滯程度。給藥5 min內每分鐘測定1次，以后每5 min測定1次直到手術開始，觀察感覺阻滯起效時間(給藥后患者出現下肢麻木、發熱等感覺的時間)、運動阻滯起效時間(下肢無法直腿抬高的時間)、最高阻滯平面(完全無涼覺的平面)、最大阻滯的時間(達最高阻滯平面的時間)、最大運動阻滯程度(最高的Bromage分值)、最大運動阻滯時間(達最大運動阻滯時間)、運動恢復的時間(下肢恢復直腿抬高的時間)，由手術醫生評定術中肌松的程度，采用VAS評分法由患者對鎮痛情況進行評定，觀察患者用藥后的不良反應。若VAS在5分以上或患者有要求，則硬膜外分次追加1.5%利多卡因8～15 ml。

2 結果

2.1 二組患者的年齡、身高、體質量、ASA分級和手術時間一律采用A、B法，即前一個用羅哌卡因，第二個用布比卡因。如此循環，保證隨機性。

2.2 感覺和運動阻滯及硬膜外用藥情況見表1。在感覺阻滯起效時間上，羅哌卡因＞布比卡因;在恢復時間和最大阻滯時間上，羅哌卡因＞布比卡因;在最高麻醉平面上，布比卡因＞羅哌卡因;在運動阻滯起效時間上，羅哌卡因＞布比卡因;在最大運動阻滯時間和恢復時間上，布比卡因＞羅哌卡因;在鎮痛效果及肌松上，布比卡因＞羅哌卡因。腹肌松軟評定標準:①優:腹肌松軟，患者安靜;②良:腹肌較松軟，有輕微牽拉痛;③差:腹肌緊，牽拉反應嚴重。表2示:羅哌卡因和布比卡因兩者的肌松都為滿意，依次是布比卡因＞羅哌卡因，肌松效果好于羅哌卡因(P＜0.05)

表1 二組患者感覺、運動阻滯及硬膜外用藥情況

表2 R、B二組肌松的比較

表3 R、B組患者的不良反應比較

2.3 不良反應見表3。二組均有不同程度的血壓下降，依次是布比卡因其中布比卡因＞羅哌卡因，低血壓的發生率明顯高于羅哌卡因(P＜0.05)。

3 討論

目前剖宮產手術比較常用的麻醉方法是蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉，常用的麻醉藥物有布比卡因和丁卡因。隨著新型酰胺類局麻藥在臨床的廣泛應用，羅哌卡因也逐漸應用于蛛網膜下腔阻滯，但用于剖宮產的報道并不多，其效能及安全性尚在探索階段。布比卡因的最大不足是中樞神經系統和心臟毒性，特別是對心臟產生不可逆轉的抑制作用，但蛛網膜下腔阻滯的用量小，很少產生上述的不良反應［1，2］。羅哌卡因是布比卡因的左旋異構體，不含具有毒性作用的R(+)型鏡像體，因此中樞神經系統和心臟毒性均明顯低于布比卡因，且不引起致命性的心律失常［3］。本研究通過對等比重羅哌卡因和布比卡因蛛網膜下腔阻滯的對比觀察，顯示布比卡因的鎮痛起效最快，其次是羅哌卡因;羅哌卡因擴散速度地布比卡因慢，最高阻滯平面低;肌松布比卡因強于羅哌卡因;運動阻滯持續時間布比卡因長于羅哌卡因。不良反應如低血壓和惡心、嘔吐的發生率以布比卡因組遠遠高于羅哌卡因。低血壓主要和麻醉平面有關，快速擴容并使用麻黃素多可改善，另一個重要原因是仰臥位子宮壓迫下腔靜脈影響血液回流，特別是在麻醉起效后更為明顯。惡心、嘔吐與低血壓直接相關。羅哌卡因組低血壓發生率低可能與其感覺-運動分離的特點及起效慢有利于機體代償有關。羅哌卡因的作用強度不如布比卡因，可能與羅哌卡因的劑量偏小有關。Gautier認為，羅哌卡因和布比卡因注入蛛網膜下腔后，其效能是不等價的，剖宮產蛛網膜下腔阻滯時，羅哌卡因的最低有效劑量為12 mg［4］。研究結果表明，長效局麻藥在效能上是有等級差別的。羅哌卡因與布比卡因同樣具有起效快阻滯完善的特點，但血流動力學更加穩定，是蛛網膜下腔阻滯行剖宮產的較為理想的局麻藥。

［1］McDonald S B，Liu S S，Kopacz D L，et al.A comparison to Bupivacaine in volunteers:Hyperbaric spinal ropivacaine.Anesthesiology，1999，60:971-977.

［2］Alley E P，Kopacz D J，McDonald S B，et al.A comparison to racemic bupivacaine mixture:Hyperbaric spinal levobupivacaine.Anesth Analg，2002，94:188-193.

［3］Huang Y F，Pyror M E，Mather L E，et al.Cardiaovascular and centeral nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep.Anesth Analg，1998，86(4):797.

［4］Gautier P M，De Kock，L.Huberty，et al.Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine，levobupivacaine and bupivacaine for Caesarean section:Hyperbaric spinal bupivacaine.BJA，2003，91:684-689.