心律平和胺碘酮治療陣發性室上性心動過速療效觀察

吳郁珍 俞祥玫 李諸安

陣發性室上性心動過速(PSVT)是急診較常見的一種快速性心律失常，發作久可導致血流動力學不穩定，造成低血壓、休克、心力衰竭。目前已有根治方法:導管射頻消融，但急診搶救仍首選藥物。如何選擇療效好副作用少的藥物盡快控制心率是急診醫生最關注的問題。筆者比較了本科近九年來治療PSVT最常用的二種藥物心律平和胺碘酮的療效，以供急診治療PSVT用藥參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均是2000年1月至2009年6月在本院急診的患者，心電圖確診為PSVT，隨機使用心律平和胺碘酮。二組平均年齡、用藥前后心率血壓、轉復時間見表。心律平組36例，發作至入院平均時間1.6 h(0.5～5 h)，其中男13例、女23例。無器質性心臟病28例、冠心病2例、預激綜合癥3例、高血壓病2例、甲亢1例，伴低血壓5例，均無心力衰竭表現。胺碘酮組28例，發作至入院平均時間1.5 h(0.5～3 h)，其中男17例、女11例，無器質性心臟病21例、冠心病3例(急性下壁心肌梗死1例、心絞痛1例)、預激綜合癥2例、高血壓病2例，伴低血壓3例，最高年齡102歲。

表1 心律平和胺碘酮用藥前后心率血壓變化及轉復時間(±s)

表1 心律平和胺碘酮用藥前后心率血壓變化及轉復時間(±s)

組別 年齡(year)用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 轉復時間(min)心率(b/min)血壓(mm Hg)心律平組 51.8±18.6 185.8±21.5 80.2±5.2 102.5±13.8/72.1±10.6 103.9±9.8/73.5±9.6 12.6±6.7胺碘酮組 53.1±20.5 189.2±28.4 80.5±6.8 104.3±15.6/69.4±12.7 106.6±10.3/71.9±9.5 29.5±11.3

1.2 治療方法 均在急診搶救室，常規持續心電血壓監護，吸氧，建立靜脈通路，記錄用藥前后心率血壓，開始用藥至PSVT終止時間。心律平組:首劑靜注10 min，其中NS20～40 ml+心律平35 mg8例，NS20～40 ml+心律平70 mg25例，3例追加NS250 ml+心律平105～210 mg靜脈滴注。轉復時總劑量均不超過140 mg。胺碘酮組:首劑NS20～40 ml+胺碘酮0.15 g靜注10 min后，轉復2例，續滴NS250 ml+胺碘酮0.3 23例，NS250 ml+胺碘酮0.45 3例，轉復時總劑量均不超過0.45 g。轉復立即停藥。

1.3 療效評價 治療過程均持續心電血壓監護，轉復立即停藥，轉復時間以靜注開始至PSVT終止時間，心律平60 min內轉復為有效，胺碘酮90 min內轉復為有效。

1.4 統計方法 應用SPSS 13.0統計軟件處理數據，記量資料采用均數±標準差(±s)表示，用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05有統計學意義。

2 結果

心律平和胺碘酮轉復有效率分別是100%(36/36)和89.3%(25/28)，轉復時間分別是(12.6±6.7)min和(29.5±11.3)min，經統計學比較，轉復時間差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討論

心律平是Ⅰc類抗心律失常藥，減慢傳導，抑制竇房結、房室結、浦肯氏纖維傳導及心肌的自發興奮性，抑制心房心室肌，抑制旁路傳導［1］。靜脈用藥見效快，療效好，是治療PSVT的常用藥。高濃度時產生負性肌力作用，大劑量時抑制左室功能，射血分數超過40%患者對負性肌力作用能很好耐受，但左室功能不全和充血性心力衰竭者的血流動力學狀態可能變得更差［2］，且可能增加 AMI后患者病死率［3］，因此在嚴重器質性心臟病、心功能不全、AMI患者應避免使用。

胺碘酮是Ⅲ類廣譜抗心律失常藥，有多通道抑制作用，能減慢傳導，消除折返激動，抑制竇房結和房室交界區的自律性，降低心率。靜注約10 min起效［3］，其轉復時間較長，但可選擇性擴張冠狀動脈和外周阻力血管，降低心肌耗氧，防止心肌缺血程度加重和范圍擴大，使心肌缺血引起的心律失常減少或消失［3］。已被公認為十分有效和副作用最少的一線抗快速性心律失常藥，在治療快速性室性心律失常中備受推崇已成為首選。在PSVT中雖非首選用藥，但靜注可有效終止PSVT、明顯降低心室率。本資料中，胺碘酮轉復有效率89.3%，未轉復的3例心率有明顯下降40～50次。由于負性肌力作用微弱，不抑制左室功能，且擴張冠脈作用明顯，無致命性心律失常副作用，對心功能不全、心肌缺血患者，胺碘酮較其他抗心律失常藥更安全有效［4］。本資料顯示:①心律平和胺碘酮靜脈用藥治療PSVT均療效好，治療劑量小，副作用少，安全性好。全程心電血壓監護均未發現竇性心動過緩、竇性停搏、低血壓等;②胺碘酮在AMI、心絞痛及高齡(102歲)患者中療效好，未出現明顯副作用;③轉復時間:心律平組明顯短于胺碘酮組;④二組藥轉復有效率較報道的間歇給藥方式高，可能與靜脈連續給藥保持穩定有效的血藥濃度有關;⑤藥物劑量過大，注射速度過快，可導致血藥濃度過高［3］，易誘發不良反應。本資料中二藥治療劑量小，靜注速度適當，均未出現明顯副作用;⑥二藥治療劑量均存在個體差異，靜脈使用應根據患者反應來確定用量。因此筆者認為:(1)在持續心電血壓監護下，二藥適當的劑量和注射速度可減少不良反應，而連續給藥可提高轉復成功率。(2)心律平注射液治療PSVT有見效快的優點，心功能正常者對其耐受性好，在無器質性心臟病或心功能正常的輕癥器質性心臟病患者中，突顯其見效快的特點，可優先選用，但嚴重器質性心臟病、心功能不全或AMI患者避免使用。而胺碘酮是伴有器質性心臟病的心律失常的安全有效藥物，特別是合并心功能受損、心肌缺血、心肌病患者，或高齡存在潛在竇房結房室結功能低下，及寬QRS心動過速急診一時難以鑒別診斷時，選擇胺碘酮彰顯其較其他抗心律失常藥更安全有效的優點。但有甲狀腺疾病或Q-T間期延長病史者避免使用。

［1］張七一，宋文宣，曲彥 .心血管病合理用藥.人民衛生出版社，2004:252.

［2］(美)布朗(Eugene Braunwald)，陳灝珠.心臟病學.人民衛生出版社，2005，5:555-556.

［3］鄭智，李樹生.實用心臟急診學科學技術出版社，2003，1:656-672.

［4］李庚山.胺碘酮臨床應用的歷史與現狀.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15(5):3-6.