從血壓變異規律看高血壓病的中醫分型方法

吳 銳 趙鳳達 余淑嬌

南昌大學第一附屬醫院（南昌 330006）

筆者近年對原發性高血壓患者進行了24h動態血壓監測，分別采用八綱分型法,并與目前常用兩種分型方法（上海標準及新藥標準）進行對比,尋找能較好反映高血壓病血壓變異規律的中醫分型方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 （1）高血壓病入選標準：參照1999年世界衛生組織與國際高血壓病學會（WHO/ISH）制定的高血壓治療指南的診斷標準[1]，3次非間日血壓均為收縮壓 (SBP）≥140mmHg或舒張壓 (DBP）≥90mmHg，體格檢查和實驗室檢查排除繼發性高血壓的患者。（2）中醫分型標準：所有入選病例如有明顯相兼證或較難辨證入組者均除外。八綱標準：按照高等醫藥院校教材《中醫診斷學》(第6版）的八綱辨證標準，將病例分為陰虛型（耳鳴,心悸,腰酸膝軟,失眠多夢,五心煩熱,潮熱盜汗,兩顴潮紅,舌紅苔薄,脈細數。具備上述癥狀4項以上）、陽虛型（畏寒,喜熱飲,肢冷,倦怠,面色蒼白,小便清長,大便溏薄,腰酸膝冷,舌淡胖苔白,脈沉緩。具備上述癥狀4項以上）、陰盛型（面色蒼白,胸悶,納差,惡心,嘔吐痰涎,肢冷困重,小便清長,舌暗,苔白膩,脈滑或結。具備上述癥狀4項以上）、陽亢型（頭痛,面紅,目赤,口苦,煩躁,便秘,尿赤,舌紅苔黃,脈弦。具備上述癥狀4項以上）、陰陽兩虛型（同時具備陰虛及陽虛型診斷者）共5組，同時具備陰虛、陽亢診斷者入陰虛組；同時有陽虛、陰盛診斷者入陽虛組。新藥標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(第1輯）[2]，分為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濕壅盛型4組。上海標準：參照上海高血壓研究所分類標準[3]，分為兩類4型，即陰虛陽亢（分陰虛偏重、陽亢偏重）；陰陽兩虛（分陰虛偏重、陽虛偏重），共4組。

1.2 臨床資料 按序貫隨機原則，選擇南昌大學第一附屬醫院2005－2008年符合高血壓病診斷標準的入選病例112例，年齡30～70歲，平均（53.5±11.04）歲；男性83例，女性29例。

1.3 方法 （1）入選病例由2名中醫師（其中1人為副主任醫師）進行辨證分型分組，并記錄臨床資料。（2）入選病例在2周內停用降壓藥。（3）無創動態血壓監測采用無錫天健公司的動態心電血壓監測儀，縛于受試者左上臂，24h血壓測試間隔時間為30min，24h有效測量次數≥設定次數的80%為符合自動血壓監測(ABPM）標準，否則資料不計入統計分析。隨機提供的血壓分析系統自動計算血壓日間、夜間平均收縮壓、舒張壓、標準差等。

1.4 觀察指標 (1）血壓變異：以24h所測血壓的標準差(SD）作為長時血壓變異性的指標,包括24h收縮壓標準差（24hSSD），24h舒張壓標準差（24hDSD）。(2）血壓晝夜規律：以平均壓（MAP）夜間下降百分率作為其指標，計算方法為（白晝平均值－夜間平均值）/白晝平均值×100%。(3）正常參考值：MAP夜間下降率≥10%。(4）血壓負荷值：24h監測過程中SBP＞18.7kPa或DBP＜12kPa的次數百分率。

1.5 統計學處理 應用SPSS 10.0統計軟件，采用方差分析及!2檢驗等。

2 結果

2.1 不同中醫分型臨床診斷覆蓋率分析 見表1。可見3種中醫分型方法以八綱標準診斷覆蓋率最大，新藥標準次之，上海標準最次。

表1 3種中醫分型方法覆蓋情況比較

2.2 不同中醫分型的血壓變異及晝夜節律的特點及比較 按八綱標準分組，各觀察指標采用協方差分析，見表2。陽盛型收縮壓變異性最顯著，收縮壓負荷值最高；陰虛型以舒張壓變異性最顯著，舒張壓負荷值最高，晝夜規律改變最明顯。按新藥標準分組，各觀察指標采用協方差分析，見表3。肝火亢盛型收縮壓變異性最顯著，收縮壓負荷值最高；陰虛陽亢型以舒張壓變異性最顯著，舒張壓負荷值最高，晝夜規律改變最明顯。按上海標準分型分組，各觀察指標采用協方差分析，見表4。進一步對陰虛陽亢型及陰陽兩虛型組內兩兩比較，發現各指標除舒張壓負荷值外差異無統計學意義（P＞0.05）。各分型標準的 P值比較見表5，八綱標準分型其血壓變異及晝夜變化規律在各型間的差異最為顯著（P值最小）；新藥標準的血壓負荷值在各型間的差異最為顯著（P值最小）；上海標準分型方法的血壓變異、血壓負荷值在各型間有顯著差異，但與八綱標準及新藥標準比較，最次，且不能反映血壓晝夜規律特點。

表2 八綱標準分型分組各觀察指標比較（）

表2 八綱標準分型分組各觀察指標比較（）

血壓變異八綱分組 n 血壓負荷值(%）MAP夜間下降率＜10%n(%）陰虛陽虛陰盛陽盛陰陽兩虛23 21 12 21 22 24hSSD 15.30±3.00 13.70±4.70 11.60±7.00 17.50±3.40 12.70±6.00 24hDSD 16.60±4.20 12.30±2.20 11.40±0.30 15.40±2.70 11.30±5.80 15（65.22）5（23.81）4（33.33）11（52.38）13（59.09）SPD 42.00±17.20 23.00±14.10 22.00±16.30 64.00±24.20 37.00±16.20 DPD 57.00±11.20 27.00±14.20 31.00±14.80 33.00±25.10 32.00±15.30

表3 新藥標準分組各觀察指標比較（）

表3 新藥標準分組各觀察指標比較（）

血壓負荷值(%）中醫分組 n 血壓變異 MAP夜間下降率＜10%n(%）肝火亢盛陰虛陽亢陰陽兩虛痰濕壅盛19 23 22 16 24hSSD 18.20±9.40 17.30±7.00 12.70±7.00 10.60±8.10 24hDSD 16.40±7.70 16.60±6.20 11.30±6.80 10.20±7.10 9（47.37）15（65.22）13（59.09）4（25.00）SPD 66.00±28.90 52.00±17.20 37.00±16.20 25.00±28.60 DPD 42.00±23.70 57.00±11.20 32.00±15.30 31.00±17.50

表4 上海標準分組各觀察指標比較（）

表4 上海標準分組各觀察指標比較（）

分 組 n 血壓負荷值(%）MAP夜間下降率血壓變異24hDSD 16.20±5.20 15.70±2.70 12.30±3.80 10.70±4.30陰虛陽亢陰陽兩虛陰虛偏重陽亢偏重陰虛偏重陽亢偏重＜10%n(%）14 9 17 5 24hSSD 15.30±3.50 16.40±4.60 12.60±4.20 11.30±5.10 9（64.29）6(66.67）11（64.71）2(40.00）SPD 49.00±7.20 53.00±6.10 38.00±5.20 36.00±2.20 DPD 58.00±5.60 51.00±3.60 33.00±3.30 29.00±4.20

表5 不同分型標準各觀察指標 P值比較

3 討論

血壓的自發性波動被稱為血壓變異性。高血壓病患者血壓水平升高，同時波動性亦較正常人增大，這是高血壓的重要的臨床特性。人體血壓24h存在節律性變動，這種波動稱為血壓晝夜規律，并認為其為人體中眾多生物節律之一。ABPM技術的開展和深入，使得降壓治療有了一個共識，即良好地控制血壓不僅應該有效控制血壓水平，還應調節血壓變異性及晝夜節律。高血壓的治療不但應該確切降壓，而且應穩定血壓。血壓變異性的改變即使血壓平均水平不增高也將引起器官損傷，故而衡量降壓藥物的效果除了考慮降低血壓外，還應降低血壓變異，調節晝夜節律，從而減輕對靶器官的損害[4～7]。

本研究目的在于尋找能較好反映高血壓病血壓變異及晝夜規律特點的分型方法。高血壓分型方法眾多，主要分為以八綱辨證分型和以臟腑虛實等復合辨證分型方法兩大類。本文根據八綱辨證擬定分型標準，同時選用了兩種目前引用較多的兩類分型標準，對3種分型標準進行對比后發現，自擬的八綱標準分型其臨床證型診斷覆蓋率最高，且血壓變異及晝夜變化規律在各型間的差異最為顯著，故研究調整高血壓病血壓節律的機理及藥物作用時采用八綱標準最佳。

我們認為，新藥標準分型方法可較好反映血壓負荷值變化，故而研究藥物降壓作用時可考慮采用新藥標準分型。而據本實驗結果看，上海標準分型方法，具有證型不全面，覆蓋率低，分型太細反致各指標變化規律不明顯等缺點。同時還應看到，各分型標準均有不能診斷的病例，故尋找最佳的高血壓病分型標準還任重道遠。

[1]劉力生，龔蘭生.中國高血壓防治指南 (試行本 ）[J].高血壓雜志，2000，8(1）：94 ～102.

[2]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，1993：28.

[3]上海市高血壓研究所.高血壓病[M].上海：上海科學技術出版社，1978：138～140.

[4]鄒操,劉志華,宋建平，等.24h平穩降壓對高血壓靶器官保護的臨床意義 [J].臨床心血管病雜志,2005,21(3）：155.

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[6]黃學磊，曹中朝.血壓變異性的研究進展及臨床應用[J].醫學綜述，2006,12(8）：985 ～986.

[7]Mancia G.Defining blood pressure goals：is it enough to manage total cardiovascular risk[J].J Hypertens.2009，27(suppl 5）：S3 ～ 8.