慢性腎衰竭急劇加重濕熱證患者血清前白蛋白的水平變化及清腎顆粒的干預作用研究*

呂 勇 朱 敏 王億平

安徽中醫學院第一附屬醫院（合肥 230031）

慢性腎衰竭（CRF）病程是漸進發展的，但在病程的某一階段，腎功能可出現急劇惡化，甚至嚴重威脅患者生命。這種腎功能惡化，如及時治療，往往具有一定可逆性，甚至完全恢復到惡化前的腎功能水平[1]。清腎湯方為我們擬訂的具有清熱化濕、祛瘀泄濁功效的成方，通過大量臨床和實驗研究顯示[2]，該方可明顯改善CRF急劇加重濕熱證患者的癥狀和血瘀證的病理狀態，降低血肌酐（Scr）水平，對急性惡化的腎功能有一定逆轉作用。我們將清腎湯改變劑型制成清腎顆粒，以觀察CRF急劇加重濕熱證患者血清前白蛋白（PA）水平的變化。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005年4月－2007年1月CRF急劇加重濕熱證住院患者78例，完成病例71例，其中男性34例，女性37例；年齡22～72歲，平均（46.19±16.05）歲；原發病為慢性腎炎40例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病6例，痛風性腎病6例，多囊腎4例，狼瘡性腎病1例；入院時為慢性腎臟病(CKD）2期21例，CKD 3期31例，CKD 4期10例，CKD 5期9例。隨機分為兩組。治療過程中失訪病例7例（治療組3例，對照組4例）。最后實際完成病例71例(治療組36例，對照組35例）。兩組患者性別、年齡、基礎疾病、病程、病情等差異無統計學意義（P＞0.05）。另選取20例同期來本院體檢者作為正常對照組，其中男性11例，女性9例；年齡22～67歲，平均（42.35±15.17）歲，正常對照組一般資料與上述兩組相近（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 （1）中醫辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，濕熱證表現為惡心、嘔吐、身重困倦、食少納呆、口干、口苦、脘腹脹滿、口干黏膩、舌苔黃膩。量化評分輕度計2分，中度計4分，重度計6分，舌苔黃膩計1分。(2）西醫診斷標準：CRF診斷分期及腎小球疾病診斷參照美國腎臟病基金會制定的慢性腎臟病臨床實踐指南（K/DOQI）提出的腎功能分期標準[3]，凡合并有下列表現之一即判定為CRF急劇加重[4]：感染、代謝性酸中毒、電解質紊亂、血壓未得到良好控制（＞150/90mmHg）、高凝或高黏滯狀態、血容量不足、組織創傷或大出血、基礎疾病復發或加重等。納入符合CRF急劇加重診斷標準及濕熱證辨證標準的住院患者。排除進行替代治療（如血液透析、腹膜透析）者；不能按規定服藥、影響療效判定者；資料不全，無法判斷療效者。

1.3 治療方法 兩組患者均予解毒泄濁Ⅱ號 (生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、槐花、六月雪、土茯苓、全蝎、地龍等。本院院內制劑）配液150mL保留灌腸，每日1次，并根據導致CRF急劇加重的誘因，分別以相應西藥抗感染、降壓、糾正貧血、糾正電解質紊亂及酸堿失衡等治療。對合并癥的治療注意兩組在合并用藥種類與劑量方面的均衡性，不使用影響腎功能的藥物。治療組另予清腎顆粒（本院院內制劑），藥物組成為白花蛇舌草、丹參各30g，茵陳蒿 、益母草各20g，薏苡仁15g，黃連、白蔻仁、豬苓、茯苓、扁豆、澤瀉、車前草、白術各10g，生大黃8g（后下）。每日3次，每次2袋（每袋顆粒劑10g，約含生藥34g），沖溶溫服。兩組療程均為1個月。

1.4 觀察項目 (1）治療前后兩組患者血肌酐情況；(2）治療前后中醫證候積分值情況；(3）治療前后血清PA水平情況。正常人組于體檢時取血檢測其血清PA水平。

1.5 療效標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定[5]。（1）臨床療效判定：顯效為①證候積分減少≥60%，②內生肌酐清除率增加≥20%，③血肌酐降低≥20%，以上①項必備，②、③具備1項，即可判定；有效為①證候積分減少≥30%，②內生肌酐清除率增加≥10%，③血肌酐降低≥10%，④治療前后以血肌酐的對數或倒數，用直線回歸方程分析，其斜率有明顯意義者；穩定為①癥狀有所改善，證候積分減少≤30%，②內生肌酐清除率無降低，或增加≤10%，③血肌酐無增加，或降低≤10%，以上①項必備，②、③具備1項，即可判定；無效為①癥狀無改善或加重，②內生肌酐清除率降低，③血肌酐增加，以上①項必備，②、③具備1項，即可判定。（2）中醫證候療效判定：臨床痊愈為中醫證候消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效為中醫證候明顯改善，證候積分減少≥70%；有效為中醫證候均有好轉，證候積分減少≥30%；無效為中醫證候無明顯改善，甚或加重，證候積分減少 ＜30%。

2 結果

2.1 兩組臨床療效及中醫證候療效比較 見表1。結果示治療組臨床療效及中醫證候療效明顯均優于對照組（P ＜ 0.05）。

表1 兩組臨床療效及中醫證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后Scr、GFR水平比較 見表2。治療組治療后Scr、GFR水平均有明顯改善，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組治療后Scr、GFR水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05或0.01）。

表2 兩組治療前后Scr、GFR水平比較（）

表2 兩組治療前后Scr、GFR水平比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

Scr（μmol/L）GFR(mL/min）組別 n治療前 治療后 治療前 治療后407.62±239.75 393.19±239.75 36 35治療組對照組260.90±144.75*△370.48±229.55 46.38±23.85 44.65±21.68 65.54±25.20*△△48.05±23.85

2.3 兩組患者治療前后血清PA水平比較 見表3。兩組治療前血清PA濃度均明顯低于正常組（P＜0.01）；治療組及對照組治療后血清PA水平較治療前均有顯著升高（P＜0.01）；兩組治療后比較，治療組血清PA水平較對照組有明顯升高（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后血清PA水平比較（mg/L，）

表3 兩組治療前后血清PA水平比較（mg/L，）

與正常組比較，▲P＜0.01

組別正常組治療組對照組n 20 36 35治療前340.85±25.37 209.65±45.28▲212.57±40.56▲治療后－279.72±40.38*△258.45±38.15*

2.4 患者治療前中醫證候積分、GFR與PA的相關性分析 見表4。治療前CKD各期患者GFR水平與中醫證候積分呈明顯負相關，與血清PA水平呈明顯正相關（P ＜ 0.01）。

表4 患者治療前中醫證候積分、GFR與血PA水平情況（）

表4 患者治療前中醫證候積分、GFR與血PA水平情況（）

CKD分期2期3期4期5期n 21 31 10 9中醫證候積分(分）16.05±5.76 22.06±4.99 28.15±3.74 32.33±4.39 GFR(mL/min）73.76±8.19 43.53±7.71 21.76±4.28 11.64±1.88 PA（mg/L）251.28±32.31 211.06±27.95 186.20±24.38 141.56±30.12

3 討論

CRF病情進展雖快慢不一，但從總體上講，其病程一般是不可逆的，呈進行性加重，最終發展至尿毒癥。但是，在CRF病程的某一階段，由于感染、代謝性酸中毒、高血壓、電解質紊亂等誘因，腎功能可在短期內出現急劇惡化[2]。中醫藥在治療CRF和延緩殘存腎功能進行性惡化的臨床療效已得到醫學界的普遍認可。本文第三作者王億平教授在大量臨床觀察的基礎上辨證了濕熱證是CRF急劇加重患者的主要證型[2]，認為CRF患者平素脾腎虧虛，氣血不足，又因復感風、寒、濕等六淫之邪，機體無力抗爭而迅速由表入里化熱，與體內濕濁之邪相合釀成濕熱，導致病情急劇加重，此時濕熱，既為病因，又為由病理產物所致之實證；在此理論基礎上創制了具有清熱化濕、祛瘀泄濁功效的清腎湯方并取得了顯著療效。

研究表明，營養不良在CRF患者中較為常見，其不僅影響CRF患者的預后和生存質量，且可導致機體免疫力低下，易頻發感染，增加患者死亡率，因此應及早發現并采取措施糾正CRF患者的營養不良[6]。PA是由肝細胞合成的一種血漿蛋白質,由于其在體內總含量少、轉換率高及半衰期短，故可敏感地反映機體營養狀態改變，特別是內臟蛋白質代謝改變，因而越來越受到重視，被視作極為重要的營養評定參數之一。當機體出現營養不良時，PA十分敏感，迅速下降，是反映機體營養不良的早期敏感性指標[7]。PA主要經腎臟代謝和(或）排泄，因而被用來評價CRF患者的早期營養不良，其質量濃度低于250mg/L就可作為營養不良的敏感及特異度指標[8]。臨床觀察表明，CRF患者的血清PA水平明顯降低，且CRF非透析組PA含量高于血透、腹透組[9]，說明在非透析階段，如果能控制腎功能不全的進一步惡化，注意適當補充必需的營養元素，防治并發癥的發生，則較易糾正患者的營養不良狀況，所以通過測定PA含量，糾正非透析階段CRF患者的營養水平，對于CRF的防治具有積極的意義。本研究亦證實，CRF患者的血清PA水平明顯低于正常組，具有統計學意義，與文獻 [10]報告相符，且其質量濃度與GFR的下降同步，同時和濕熱證中醫證候積分呈明顯負相關，表明血清PA能反映CRF患者營養狀態的變化。

清腎顆粒由白花蛇舌草、丹參、茵陳蒿、益母草、薏苡仁、黃連、白豆蔻、豬苓、茯苓、扁豆、澤瀉、車前草、白術、生大黃等藥物組成，具有清熱化濕祛瘀泄濁之效。本研究發現，清腎顆粒可明顯改善CRF患者的癥狀，顯著提升血清PA水平。本研究表明，清腎顆粒可明顯改善CRF急劇加重濕熱證患者的癥狀，其臨床療效和證候療效明顯優于對照組，表現為患者中醫濕熱證候得到改善，惡心嘔吐癥狀明顯好轉，胃腸功能紊亂得以調整，食欲增加。同時作為觀察CRF營養狀況的主要指標，血清PA水平較治療前明顯升高，且較對照組升高明顯，表明清腎顆粒確能明顯改善CRF患者的營養狀況，其作用機理尚未完全明確，可能與以下因素有關：(1）抑制瘦素分泌。瘦素占CRF患者營養不良中占重要地位，高瘦素血癥時，瘦素通過血腦屏障加強對神經肽(NPY）的抑制作用，使食欲減低、攝入減少，進而營養不良，瘦素亦增加交感神經系統活性，使機體產熱增加，能量消耗增多[11]。亦有學者研究推測，瘦素可能促使尿毒癥患者的脂肪沉積而增加肌肉消耗，更進一步加重營養不良。研究證實，CRF急劇加重濕熱證患者存在高瘦素血癥，清腎湯可降低瘦素水平，改善營養狀況[12]。(2）抑制炎癥因子分泌。研究表明，全身性的炎癥反應是造成營養不良的一個重要原因[9]。炎癥反應引起食欲下降，機體自主活動減少，蛋白質合成減少，分解增強等一系列生理、病理變化，而這些變化過程均有IL－1、TNF、IL－6等炎癥因子的參與。本課題的前期研究已證實，在CRF急劇加重濕熱證患者中，清腎湯可降低這些炎癥因子的水平，但清腎顆粒是否通過降低這些炎癥因子的水平來達到對CRF營養狀況的改善，尚有待進一步的探究。

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