醫療保險信息管理平臺的運行模式與發展策略探討

□張再生 馬蔚姝 [天津大學 天津 300072]

醫療保險信息管理平臺的運行模式與發展策略探討

□張再生 馬蔚姝 [天津大學 天津 300072]

醫療保險信息管理平臺對醫療保障制度體系的完善起了重要的支撐和推動作用。在金保工程的推動下，形成了集中式實時聯網和基于IC卡的非實時處理兩種運行模式。但在實踐中仍存在統籌層次低、信息系統標準不統一、異地就醫結算困難、建設和運行資金不足、數據質量有待提高、與其他系統銜接難度大等一些問題。應當在制定統一標準、規范業務流程的基礎上，從加強總體規劃，建立市級集中的信息系統，建設數據分析和決策支持技術平臺，完善系統安全體系等方面進行推進。

醫療保險；信息管理平臺；運行模式；

從1994年“兩江試點”到現在包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險和社會醫療救助制度在內的醫療保障制度體系的建立，醫療保險的管理模式經歷了由粗放化向精細化的轉變，其中醫療保險信息管理平臺的建設起了重要的支撐和推動作用。在社會保險幾大險種中，醫療保險數據增長量最快、計算最為復雜、聯網環節也最多，信息管理平臺建設在醫療保險工作中的支撐作用也最為顯著。

一、現行醫療保險信息管理平臺的運行模式

醫療保險信息管理平臺建設始于20世紀90年代后期。經過20幾年醫療保險制度的發展，特別是在金保工程的大力推進下，我國醫療保險信息化建設有了長足進展。根據醫療保險管理中心與定點醫療機構及其他相關機構的聯網情況、數據傳輸方式來看，到目前為止，大抵形成了以下幾種醫療保險信息管理平臺運行的模式：

（一）集中式實時聯網處理模式

這種方式是目前主流的技術方案。由醫療保險管理部門建立，計算機管理中心作為數據處理中心，各定點醫療機構與中心通過光纖或DDN、ADSL等專線連接，定點醫療機構收費機作為客戶機，以IC卡作為參保人員身份標識，參保人員就診時消費賬目由醫院或藥店終端計算機直接送到中心數據庫存儲、處理，瞬間也將中心信息傳回終端最后處理，并告知參保病人。醫療保險費用分攤算法在醫保系統內完成。這種方案的優點是數據傳輸準確、及時，能實現對醫療保險各項業務的實時監控管理；缺點是設備投資規模大、要求高、維護難度大[1]。

（二）基于IC卡的非實時處理模式

以醫療保險管理部門為中心，多以IC卡為病人身份標識和信息同步載體，參保病人費用分攤算法由定點醫療機構實現，參保病人通過IC卡實時完成賬目結算，定點醫療機構將數據歸納整理后在指定時間內依靠專線或電話撥號方式傳輸到醫療保險管理機構的計算機管理中心，由該中心進行分類匯總和貯存。這種方案的優點是由于數據定時傳輸通信線路多采用普通電話線（PSTN），成本較低、建設周期短；缺點是實時性差、管理監控能力弱。

二、醫療保險信息管理平臺建設的主要難點

隨著城鄉醫療保障覆蓋人群的不斷擴大，經辦服務向街道（鄉鎮）、社區（村）基層機構的不斷延伸，醫院藥店等定點服務機構的不斷增多，醫療保險信息管理平臺也不段擴展。但由于醫療保險本身的特點，涉及的參保人數多、人員多元化、醫藥機構面廣、業務的結算量大、結算政策繁雜、業務需求不斷變化以及目前信息技術發展的狀況，醫療保險信息管理平臺建設實踐中仍存在許多難點。

（一）統籌層次低導致信息系統標準不統一、異地就醫結算困難

目前全國絕大部分地方醫療保險只統籌到縣(市)級，各統籌地區由于經濟基礎和社會狀況不同，醫療保險政策差異較大，如各地參保范圍、統籌層次、費率水平、統籌基金和個人賬戶基金的劃分、費用分擔標準、醫療服務（藥品）范圍和標準、結算方式等，其業務操作及流程也不統一。醫改啟動初期，國家對開發醫療保險信息系統、制發醫保卡沒有統一規范，各地醫療保險信息管理平臺建設均為根據自身的經濟發展狀況以及各自的醫療保險政策、業務需求，獨立聯系開發商，自行開發、自定標準，形成了不同的軟件版本，硬件設備也各式各樣。這使得應用系統之間普遍缺乏標準化的數據接口定義，不同的應用系統之間彼此隔離，地區之間醫療保險信息化建設程度差異很大；再加上各地的參保政策不同，各統籌地區之間沒有共享的醫療保險信息管理平臺，難以在異地就醫中對醫療費用收費細則和醫療流程等進行有效的監管，給實現異地就醫結算制度帶來一定的困難[2]。

（二）政策的不穩定性與系統需求確定性相矛盾

近幾年，隨著我國社會保障事業改革的深入，醫療保險事業發展迅速，政策出臺比較頻繁，覆蓋人群越來越多元，業務流程不斷變化。醫療保險信息管理平臺作為醫療保險政策的體現自然也需要隨著醫療保險制度的完善以及醫保業務需求的變化進行調整，因此經常導致醫療保險信息系統結算涉及的參數、數據庫結構及應用程序的修改，尤其在政策作大幅度的調整時整個社會保險信息系統甚至需要推倒重來，從而造成整個信息系統的不穩定，增加了系統規劃、開發和應用的困難以及維護的成本。醫療保險信息管理平臺的建設既要符合當前醫療保險工作的需要，又要考慮到未來政策的調整，隨時都面臨升級的問題[3]。

（三）建設和運行資金的不足與重復建設、資金浪費并存

醫療保險信息管理平臺具有分布范圍廣、接入點多、操作人員多且存儲、傳輸的信息較為敏感等特征，建設、運行和維護的成本也較高。由于受經費制約，醫保系統軟硬件投入多數偏重眼前實用，缺乏前瞻發展，對功能累加拓展、軟件升級完善形成了限制；有些地區由于資金不足，涉及軟、硬件安全管理方面，能省則省，能減則減，防火、防盜、防黑客的意識薄弱，安全問題突出。隨著醫保政策的不斷調整和完善，定點醫院（藥店）布點的增多，參保人數的不斷擴大，醫療保險信息管理平臺建設反復投入，造成建設和運行資金的不足與重復建設、資金浪費并存。

（四）醫療保險基層數據質量有待提高

醫療保險數據是醫療保險信息管理平臺的生命線，它既關系到各項業務工作能否正常開展，也關系到老百姓的利益能否切實得到保障。醫療保險數據信息包括：醫保待遇劃分、個人繳費比例、個人賬戶劃入比例、起付線、封頂線等由醫保相關政策涉及的信息；參保單位、參保個人、定點醫藥機構等基本信息以及參保人員的醫療服務信息、個人賬戶管理、費用審核結算、基金管理等業務管理信息。數據信息龐大、復雜，加之對數據質量重視不夠及某些數據輸入人員業務水平較低等原因，數據庫中數據不準、項目不全、數據不真實、邏輯關系錯誤等問題比較突出，影響了統計分析和預測工作的質量、醫療保險業務的經辦服務水平以及參保人員的利益。

（五）醫療保險信息管理平臺涉及主體多，與其他系統銜接難度大

整個醫療保險信息管理平臺涉及醫保管理機構、定點醫療機構、參保人、參保單位等多方主體，同時還為其他社會部門，如其他四險、民政、工商、稅務等提供數據庫接口等功能服務，也離不開與銀行郵局等金融服務機構、街道社區等基層服務機構的聯系，聯網網點種類多、情況復雜，協調難度大。因而其他相關主體信息化水平對醫療保險系統建設影響較大，特別是定點醫療機構與醫療保險信息系統的銜接[4]。

目前各定點醫療機構信息化建設都是根據自身的特點和需要開展的，不同的開發商參與醫院信息系統（HOSPITAL INFORMATION SYSTEM簡稱HIS）建設，采用了不同的軟硬件平臺、不同的開發語言、不同的標準和系統構架，形成了復雜的異構系統。加之涉及信息安全、知識產權、日常維護、功能升級等諸多具體問題，實現定點醫療機構與醫療保險信息系統之間真正的相互兼容、相互銜接、實時的數據交換和共享難度還很大，需加快醫療保險指標體系標準化、系統技術標準化建設的步伐[5]。

三、醫療保險信息管理平臺建設的發展策略

（一）基礎工作

1．制定統一的醫療保險指標體系標準、系統技術標準

信息標準是不同系統間對話的基礎，必須加強醫療保險指標體系標準、系統技術標準建設，才能實現不同醫院間雙向轉診的信息流動，才能真正實現不同地區間異地就醫的聯網結算。

指標體系包括統計指標、管理指標和評價指標。統一編碼便于指標體系的信息化。目前最急需統一的標準包括藥品、診療項目、一次性耗材、費用分類、疾病分類等。病案首頁、疾病分類和統計編碼是統一指標體系的重要依據。考慮到目前醫療信息紛繁復雜、數據量大的特點，可以利用病案首頁標準技術及詳細信息作為醫療保險管理信息系統的重要數據來源。還可以充分應用國際疾病分類ICD-10編碼和疾病統計碼實現醫療信息標準化，并在此基礎上加快形成醫用耗材、藥品、診療項目統一編碼[6]。

系統技術標準化建設是指醫療保險管理信息系統和定點醫療機構醫療管理信息系統的技術指標、數據庫結構、聯網數據接口要能夠兼容。由于我國醫療行業信息化建設時先發展后規范，沒有統一的標準體系，醫院和開發商各行其是，各個HIS系統軟件、數據庫格式、數據存儲結構均不相同，為了實現醫保管理部門與定點醫療機構之間的數據共享與交換，必須加快系統技術標準化建設的步伐[7]。

2．規范醫療保險業務流程

統一醫療保險業務流程，最普遍的意義是可以規范業務操作，便于參保人員對業務流程的熟知。對信息管理平臺而言，業務流程的差異化將直接導致不同地區間系統的差異化。統一業務流程，需要對醫療保險各業務環節進行合理劃分，制定科學的權限管理機制，并通過信息化的手段規范政府行政行為，保障職工的權益和基金的安全。新醫改明確提出，到2011年城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險基本實現市（地）級統籌。可以借助這個時機梳理和規范全市的業務流程，制定或修訂各項業務流程規范。確實需要為各區縣留有差異的，可以把這種差異限制在參數設置上，如繳費比例、支付比例等，并充分考慮信息技術的實現要求。

（二）推進策略

1．加強總體規劃，實現信息化建設與制度設計、政策實施同步進行

隨著醫療保險制度改革的不斷深入，新的情況和問題層出不窮，對信息管理平臺的要求也將更高，需要抓緊制定醫療保險信息化建設的長期發展規劃，確保信息化建設的順利推進。在醫療保險信息化建設的總體發展戰略框架下，實現信息化建設與制度設計、政策實施同步進行。目前醫療保險政策本身的不完善以及各地區執行中對政策理解的差異，一直是醫療保險信息管理平臺建設的一大障礙。為此，可以使政策設計人員參與到信息技術設計當中，把政策設計的理念融入信息化建設的細節，準確、全面地反映政策需求，也可以體現信息管理平臺的及時性，減少政策執行成本。

2．建設市級集中的信息系統，實現信息在全市范圍內的有效流動和共享

新醫改明確提出了市（地）級統籌的建設任務。目前我國醫療保險統籌層次較低，大部分縣級不具備建設數據中心和參保人員數據庫的資金和技術人才，數據建設分散、管理成本巨大，不符合“數據集中”的發展方向。實現市（地）級統籌，建立全市集中的信息系統，數據集中在市（地）級，是在考慮全國現實情況基礎上實現信息在全市范圍內有效流動和共享的必然要求。

新醫改對農民工、靈活就業人員參加哪種醫療保障制度給予了靈活選擇的余地，這就需要建立信息共享的信息系統，既可保證老百姓在制度間的靈活轉換，又可避免其重復參保。因此需要醫療保險信息管理平臺充分考慮不同人群的制度銜接問題，對城鎮職工、城鎮居民以及新農合業務使用同一信息系統支撐，探索建立城鄉一體化的基本醫療保障信息管理平臺。對于異地就醫以及醫療保險關系轉移問題，新醫改明確指出要建立異地就醫結算機制，探索就地就醫、就地結算辦法，以解決基本醫療保障關系跨制度、跨地區的轉移接續問題。這個問題也必須由信息系統給予支撐，且必須全國通盤考慮，由信息流起步，先行解決地區間的信息交換和協作關系問題，再解決地區間的資金清算問題[8]。

3．建設數據分析和決策支持技術平臺，發揮對醫療保險管理決策的支撐作用

隨著多年醫療保險業務的發展，醫療保險數據庫中的數據已相對完整，部分地區已經開始對多年積累的醫療保險數據和就診數據進行分析，部分地區借助信息技術手段對醫院的醫療服務監控到了具體的醫生、床位。但這些分析管理工作尚處于少數地區的探索性階段，對醫療保障工作的推動作用還遠遠不夠。對此，可以針對醫療保險政策、運行和管理的主要環節，針對基金風險的主要因素，逐步構建醫療保險數據倉庫、醫療保險方法庫和模型庫（包括數據模型庫和數據挖掘模型庫），建立起醫療保險數據分析和決策支持的基礎技術平臺。然后整合來自醫保不同業務分析決策的需求，歸納出常規分析指標，以對醫療保險業務的各項數據進行測試和分析。并通過數據分析平臺進行基金風險分析、預警以及違規和欺詐行為分析，構建誠信管理體系，從而對醫療保險政策制定、運行監管、風險控制起到有力的支撐作用[9～10]。

4．完善系統安全體系，建立容災備份系統

醫療保險信息管理系統是醫療保險基金征繳，個人賬戶管理，與定點醫療機構、定點零售藥店之間進行信息交換，費用審核、結算等數據處理的技術平臺，數據量大、存儲時間長、實時性要求高，涉及參保人員、參保單位、醫療機構、醫療保險管理機構、銀行等多方機構，事關治病救人，關系著參保人員的切身利益。因此安全性在醫療保險信息系統運行中占據非常重要的地位，是醫療保險信息管理平臺建設考慮的重要因素。

但是在醫療保險信息化建設的過程中一方面由于防火、防盜、防黑客等的意識薄弱，另一方面由于資金不足，在軟、硬件安全管理方面投入不夠，導致醫療保險信息管理平臺的安全問題非常突出。醫療保險信息管理平臺一旦出現故障輕則導致各項醫療保險業務的中斷，人們無法及時購藥、就醫，重則數據庫遭到破壞，數據信息大量丟失甚至數據無法恢復，造成災難性后果。

對于由于軟件設計缺陷以及系統安全體系不完善造成數據非法訪問，醫療保險基金管理混亂的問題，應當建立軟、硬件防火墻和多層次的病毒防衛體系，防止黑客攻擊和木馬、病毒入侵系統；同時完善登入識別系統，確定不同管理人員的使用權限；與定點醫療機構采用C/S/S三層體系架構，即包括客戶端、應用服務器、數據服務器三部分，客戶端實現與應用服務器的數據實時交互以及IC卡的讀寫，應用服務器實現醫療保險結算的業務處理，數據服務器提供結算數據的提取和存儲。在此架構體系下，終端用戶不再直接訪問醫療保險數據庫，而是通過訪問醫療保險中間業務平臺完成相應業務處理，避免了終端用戶程序錯誤對數據庫的破壞，并且優秀的應用服務器具有防火墻功能，黑客、木馬難以攻擊，保證了系統的安全。

為避免數據庫遭到破壞后數據無法恢復還應當合理制定備份方案。對于高速擴增的醫保數據庫，可選擇容量高、成本低、穩定可靠、數據傳輸快、可重復使用的磁帶作為主備份介質，并輔以磁盤、光盤等備份介質互為補充；建立醫療保險容災備份系統，通過本地磁帶備份、異地保存或在異地建立熱備份點，通過網絡進行數據備份，利用地理上的分離來保證系統和數據對災難性事件的抵御能力[11]。

此外，醫療保險信息平臺的建設還需要一系列的配套措施。在人才隊伍建設上，既要提高各級領導干部的信息化水平，還要在醫療保險經辦機構內部培養專門的信息技術人才，使其成為一支既熟悉醫療保險業務，又了解信息技術的復合性業務骨干；在組織結構上，應建立專門、統一的信息化綜合管理機構，將分散在各部門的技術力量進行有效整合。信息化管理部門、規劃財務部門、業務管理部門、經辦機構要分工合作，緊密協作，共同推進；在資金籌集上，根據參保單位和參保人員的規模確定建設醫保信息管理平臺資金的數量，合理確定其運行費用。資金由地市級以上財政承擔為主，在此基礎上采取多種融資方式籌措建設資金，如利用自身基金優勢獲得銀行資金的支持，通過與網通等通訊運行商的合作獲得資金投入或設備投入等等，同時還可通過資源整合和共享降低建設資金需求[12]。總之，通過加強醫療保險信息管理平臺的建設，發揮信息技術對醫療保險的支撐和推動作用，逐步實現系統間集成、全國性聯網，盡快實現醫療保險體系的建設目標。

[1] 陸林春, 管惠生, 江海春. 我國醫療保險管理信息系統現狀及其建議[J].衛生軟科學，2000，14（6）：269-272.

[2] 胡音.金保工程建設中的難點及對策[J].中國勞動保障，2009，（6）：37-38.

[3] 鄧小英, 鄧雷群, 董曙輝. 社會保險信息化建設的主要障礙與發展策略[J].南昌大學學報（人社版），2003，34（4）:49-54

[4] 柳絮.醫療保險信息化呈現四大趨勢[N].中國保險報,2007-03-23（7）.

[5] 董韌毅.基于數據倉庫的醫療保險信息決策支持系統研究[D]. 南京：南京航空航天大學，2008

[6] 劉劍鋒, 李剛榮. 定點醫療機構醫保信息化建設的問題與對策[J]. 重慶醫學，2008，37（21）：2406-2407

[7] 于瑞均.信息技術在醫療保險事業中的應用研究[J].中國醫療保險，2009（3）：26-28.

[8] 宋京燕.加快信息系統建設步伐 推進基本醫療保障體系建設[J].中國醫療保險，2009（6）：24-27.

[9] CZERNICHOW P, FARDEAU P, ESCAT J, et al.Health insurance information system: a velvet revolution? [J].Pratiques et Organisation des Soins, 2006, 37(2): 133-156.

[10] LAMBRINOUDAKIS C, GRITZALIS S. Managing Medical and Insurance Information Through a Smat-Card-Based Information System [J]. Journal of Medical Systems, 2000, 24（4）:213-234.

[11] 王小飛.醫療保險網絡信息系統安全體系的構建要點[J].科技情報開發與經濟，2007，17（33）：83-84.

[12] 黃宜.欠發達地區勞動保障信息化建設投資分析——以株洲市為例[D].長沙:國防科學技術大學，2007.

Operation Mode and Development Strategy of Current Medical Insurance Information Management Platform

ZHANG Zai-sheng MA Wei-shu
(Tianjin University Tianjin 300072 China)

Medical insurance information management platform plays an important role in supporting and promoting medical information system. The centralized real-time networking mode and IC card-based non-real-time mode are running. But there are also some problems in practise, such as low level of social pooling,different standards of information systems, difficult settlement of medical expense in different areas, lack of funds in the construction and operation, low data quality and difficult connection with other systems. Based on uniform standards and business processes, we should strengthen the overall planning, establish municipal information systems, build data analysis and decision support technology platform, and improve security system.

medical insurance; information management platform; operation mode

TP393.02

A

1008-8105(2010)03-0036-05

編輯 劉 波

2009 ? 10 ? 26

張再生（1968 ?）男，天津大學公共管理學院教授，博士生導師；馬蔚姝（1979 ?）女，天津大學公共管理學院博士研究生，天津中醫藥大學文理部教師.