IgA腎病中醫(yī)辨證與腎組織病理的關(guān)系探討

陳賢峰 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053

IgA腎病(Ig Anephropathy，IgAN)是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，也是導(dǎo)致終末期腎衰最常見的原因之一［1］。為了探討IgAN病理活動性病變與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系，筆者將杭州市中醫(yī)院2005年7月～2009年7月經(jīng)腎活檢證實(shí)，慢性腎臟病(CKD)1～2期的180例IgAN患者的臨床及病理資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選病例系我院2005年7月～2009年7月期間確診為IgAN的腎活檢患者，共180例，腎功能均為CKD 1～2期(GFR≥60ml/min)，參照文獻(xiàn)［2］辨證分為五組:風(fēng)熱上擾證組27例，下焦?jié)駸嶙C組26例，氣陰兩虛證組58例，脈絡(luò)瘀阻證組23例，風(fēng)濕內(nèi)擾證組46例。排除如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎等疾病繼發(fā)引起的IgAN。

1.2 方 法 病理指標(biāo)包括腎小球數(shù)、系膜細(xì)胞增生、新月體、纖維素樣壞死、腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤。腎小球、腎間質(zhì)的各項(xiàng)病理參數(shù)借用Memphis的半定量標(biāo)準(zhǔn)［3］:腎小球系膜細(xì)胞增生按正常0分，輕度1分，中度2分，重度3分;腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤按病變累及程度評分:無:0分，＜25%:1分，25% ～50%:2分，＞50%:3分。

2 結(jié)果

2.1 IgAN中醫(yī)證型與活動性病變分布情況 風(fēng)熱上擾證組與風(fēng)濕內(nèi)擾證組的新月體產(chǎn)生率明顯高于下焦?jié)駸嶙C、氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證組(P＜0.05);五組病理中纖維素樣壞死產(chǎn)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 中醫(yī)證型與活動性病變的分布 例

2.2 IgAN中醫(yī)證型與病理指標(biāo)的關(guān)系 五組標(biāo)本所見腎小球數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);五組間腎小球系膜細(xì)胞增生程度、纖維素樣壞死數(shù)/腎小球數(shù)、腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。風(fēng)熱上擾證組、風(fēng)濕內(nèi)擾證組新月體數(shù)/腎小球數(shù)明顯多于下焦?jié)駸嶙C組、氣陰兩虛證組與脈絡(luò)瘀阻證組(P＜0.05);風(fēng)熱上擾證組與風(fēng)濕內(nèi)擾證組之間，下焦?jié)駸嶙C、氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證三組之間的新月體數(shù)/腎小球數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 中醫(yī)證型與病理指標(biāo)的關(guān)系(±s)

表2 中醫(yī)證型與病理指標(biāo)的關(guān)系(±s)

與下焦?jié)駸嶙C組、氣陰兩虛證組和脈絡(luò)瘀阻證組比較，*P＜0.05

組 別 n 腎小球數(shù) 系膜細(xì)胞增生/分 新月體數(shù)/腎小球數(shù) 纖維素樣壞死/腎小球數(shù) 腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤/分風(fēng)熱上擾證組 27 23.25±10.81 1.3±0.27 0.12±0.05*0.003±0.002 0.74±0.61下焦?jié)駸嶙C組 26 22.84±10.90 1.40±0.26 0.09±0.06 0.005±0.004 0.76±0.64氣陰兩虛證組 58 24.08±11.51 1.41±0.45 0.06±0.05 0.003±0.002 0.89±0.78脈絡(luò)瘀阻證組 23 23.08±10.54 1.39±0.36 0.08±0.05 0.006±0.005 0.72±0.62風(fēng)濕內(nèi)擾證組 46 22.98±11.73 1.42±0.28 0.15±0.11*0.004±0.002 0.83±0.60

3 討論

關(guān)于腎臟病變與中醫(yī)辨證的關(guān)系，以往有研究顯示，風(fēng)濕活動往往會使IgAN中系膜細(xì)胞增生、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤以及細(xì)胞性新月體形成等活動性指標(biāo)增加［4］。有學(xué)者將53例IgAN分為脾腎氣虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛三型，發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型、氣陰兩虛型新月體形成積分與脾腎氣虛型比較有統(tǒng)計學(xué)意義，而氣陰兩虛型與肝腎陰虛型兩者的新月體形成積分比較無統(tǒng)計學(xué)意義［5］。

本研究中IgAN的中醫(yī)證型以氣陰兩虛型最多，與文獻(xiàn)報道IgAN中醫(yī)證型以氣陰兩虛型為主相符合［6］。CKD 1～2期的IgAN患者以無癥狀性鏡下血尿或(和)蛋白尿?yàn)楸憩F(xiàn)的居多，中醫(yī)認(rèn)為屬于陰血的精微物質(zhì)隨尿排出，其病機(jī)為腎氣虧乏，下元不固，封藏失職，即腎氣虧乏(氣虛)與精微下泄(陰傷)。而風(fēng)熱上擾證及下焦?jié)駸嶙C一般是IgAN的初始證候，以表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下紅細(xì)胞尿的患者為主;風(fēng)濕內(nèi)擾證則以表現(xiàn)為腎病綜合征的居多。脈絡(luò)瘀阻多為疾病后期的證候，而本研究中患者的腎功能均為正常或處于代償期，故表現(xiàn)為脈絡(luò)瘀阻證者不多。

本組資料顯示，IgAN風(fēng)熱上擾證及風(fēng)濕內(nèi)擾證患者，其腎組織病理活動性病變的發(fā)生率、嚴(yán)重程度明顯大于其它證型。

風(fēng)熱上擾證組病理改變明顯多于下焦?jié)駸嶙C組、氣陰兩虛證組和脈絡(luò)瘀阻證組，該組病例以肉眼血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。肉眼血尿的發(fā)生與新月體的形成有一定的關(guān)系。研究顯示［7］，伴新月體形成的IgAN患者的尿紅細(xì)胞明顯多于不伴新月體形成的IgAN患者(P＜0.01)。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本一致。新月體的產(chǎn)生導(dǎo)致腎小球基底膜皺縮、變薄、斷裂，此時紅細(xì)胞可從受損的基底膜通過，嚴(yán)重者則出現(xiàn)肉眼血尿。IgAN患者肉眼血尿的出現(xiàn)不僅提示新月體的存在，而且與新月體的數(shù)量有關(guān)。

風(fēng)濕內(nèi)擾證組病理改變也明顯多于下焦?jié)駸嶙C組、氣陰兩虛證組和脈絡(luò)瘀阻證組，該組患者以腎病綜合征者居多。《素問》“風(fēng)論”和“奇病論”中提到水腫時腎氣與風(fēng)邪的相關(guān)性，謂之“腎風(fēng)”。風(fēng)性善行數(shù)變，濕性黏膩難清，風(fēng)濕內(nèi)擾在IgAN的臨床意義，便是闡述其病機(jī)發(fā)展在濕的慢性過程中隱藏著風(fēng)的活動性病變，寓活動性病變于慢性過程之中，雖然隱蔽，但更應(yīng)重視。后世提出“風(fēng)能勝濕”的治則，是指當(dāng)體內(nèi)某一局部隱伏著未被覺察的風(fēng)邪與濕邪相合，對這類“風(fēng)隱濕顯”的腎臟局部風(fēng)濕證，應(yīng)用治風(fēng)濕藥自然較單純應(yīng)用治濕藥更為有效。

本研究發(fā)現(xiàn)纖維素樣壞死與IgAN各中醫(yī)證型之間無相關(guān)性，這與本組中產(chǎn)生纖維素樣壞死的病例較少有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來證實(shí)。

總之，IgAN的中醫(yī)證型與腎組織病理活動性病變有一定關(guān)系，風(fēng)熱上擾與風(fēng)濕內(nèi)擾是反映CKD 1～2期的IgAN有無活動性病變的主要證型。

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