發揮管理在提質增效中的作用：以分娩鎮痛率提升項目為例

王峰麗

[摘要]績效管理是醫院質量提升扣健康發展的重要工具。科分娩鎮痛率提升項目為例，對分娩鎮痛現狀扣分娩鎮痛率低的原因進行分析，通過人力資源合理配置、設定目標任務、規范分娩鎮痛流程、加強科普宣教等管理手段，以數據指標為導向，顯著提升了分娩鎮痛率，可為醫院通過質量管理實現提質增效提供借鑒。

[關鍵詞]公立醫院；質量管理；提質增效；分娩鎮痛率

中圖分類號：R197.5；R714.3 文獻標識碼：B

2019年，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發[2019]4號），引導三級公立醫院進一步落實功能定位，提高醫療服務質量和效率，為人民群眾提供高質量的醫療服務。西北婦女兒童醫院是陜西省衛生健康委直屬的三級甲等婦幼保健院。據統計，該院2022年分娩鎮痛率僅為47.5%。在國家鼓勵生育的大背景下，為進一步加強無痛醫院建設工作，有效提高分娩鎮痛率，減輕產婦分娩時疼痛，幫助產婦順利自然分娩，自2023年3月起，該院在產房和麻醉科通過實施質量管理，實現了分娩鎮痛率的提升。本研究分析了該院提高分娩鎮痛率的做法和成效，旨在為我國公立醫院通過質量管理實現提質增效提供借鑒。

1研究背景

婦女兒童健康是全民健康的基石，是衡量社會文明進步的標尺，是人類可持續發展的前提。據國家統計局公布，2022年末全國人口為141 175萬人，比2021年減少85萬人；全年出生人口為956萬人，比2021年減少106萬人；造成2022年我國人口總量略有下降的主要原因即出生人口減少。

分娩鎮痛是指通過椎管內麻醉技術降低產婦在分娩過程中的疼痛，其對于促進自然分娩、改善孕產婦分娩體驗具有重要意義。隨著社會經濟的快速發展，生活質量及醫療水平的大幅度提高，以及國家三孩政策的全面放開，孕產婦及其家屬對分娩質量的要求越來越高。在美國，分娩鎮痛率高達85%甚至90%以上，而我國2021年平均分娩鎮痛普及率僅約30%，遠低于西方發達國家，有近七成女性仍然承受著分娩疼痛。《2022世界鎮痛日·分娩鎮痛調研報告數據》顯示，有36%的人不了解或僅聽說過分娩鎮痛，有82%的人支持使用分娩鎮痛，但僅54%的產婦采用分娩鎮痛。因此，分娩鎮痛在我國的普及推廣有較大空間。

麻醉分娩鎮痛是優質產科服務的重要指標。根據《產科專業醫療質量控制指標（2019年版）》定義，分娩鎮痛率即單位時間內陰道分娩產婦實施椎管內麻醉人數（不含術中轉剖官產產婦人數）占同期陰道分娩產婦總人數（不含術中轉剖宮產產婦人數）的比例。為了解麻醉分娩鎮痛現狀，該院對2020年-2022年產婦實施分娩鎮痛情況進行了統計分析，數據顯示，分娩鎮痛率在40%～50%左右波動，2020年平均分娩鎮痛率為43.8%，2021年平均分娩鎮痛率為47.3%，2022年平均分娩鎮痛率為47.5%。

2原因分析

為進一步提高分娩鎮痛率，該院于2023年2月成立分娩鎮痛率提升項目持續改進小組。小組由1名組長和8名組員組成，來自人力資源部、院辦、產科、新生兒科、財務部、醫保辦、藥劑科、麻醉手術室、產房等部門。同時，明確分工，確保職責清晰，以保證整個項目順利實施。其中，組長負責項目的整體方案制訂和統籌，組員負責方案的具體落實、實施以及問題的收集、記錄和整理等。

首先，小組針對分娩鎮痛率低的原因，召開頭腦風暴會議，邀請運營管理部、醫務部、麻醉手術室、產房等相關部門人員，從人、機、法、環4方面進行原因分析，并繪制魚骨圖。見圖1。

其次，小組根據魚骨圖的末端因素自行制訂分娩鎮痛率低的原因調查表，對30名助產士、10名產房（產科）醫師、20名麻醉醫師展開不記名問卷調查，采用“5-3-1評價法”尋找影響分娩鎮痛率低的主要原因。調查結果顯示，以下3個原因得分較高：一是兩個以上產婦同時實施鎮痛，麻醉醫師數量不夠；二是部分產婦產程快，來不及實施麻醉；三是麻醉醫師主動意識差，缺乏激勵機制。

再次，小組從產婦角度入手，根據魚骨圖末端因素自行制訂調查問卷，對19名產婦拒絕分娩鎮痛的原因進行不記名問卷調查。調查結果（表1）顯示；需行分娩鎮痛產婦占57.89%，不擔心對母嬰有影響的產婦占68.42%，能接受分娩鎮痛費用的產婦占73.68%，不在意無痛費用不能醫保報銷的產婦占57.89%，很了解分娩鎮痛的產婦占47.37%，認為分娩鎮痛對產程無影響的產婦占47.37%。由此可見，雖然大部分產婦對分娩鎮痛持積極態度，但仍有部分產婦不了解分娩鎮痛，擔心分娩鎮痛會影響母嬰安全，且分娩鎮痛對產婦及其家庭所帶來的經濟負擔也是一個不容忽視的因素。這說明醫院在對產婦及其家屬進行分娩鎮痛的科普宣教工作上有待進一步加強；同時，醫院也應發揮主體作用，積極促進分娩鎮痛納入醫保政策落地。

3提升分娩鎮痛率的管理舉措

3.1人員合理配置

從人員管理入手，合理分配分娩鎮痛的醫務人員。首先，為解決分娩鎮痛時麻醉醫師數量不夠、精力有限的問題，人力資源部協調護理部，為麻醉科配備3名麻醉專科護士，以協助麻醉醫師開展分娩鎮痛工作。其次，在一名麻醉醫師24 h進駐產房的基礎上，根據分娩量動態增加麻醉醫師。再次，在多個產婦同時實施分娩鎮痛時，根據產程進展的急緩情況進行排序，必要時不挪動產婦，在轉運平車上實施分娩鎮痛，由麻醉醫師、麻醉護士、助產士三方相互協作，共同確保產婦安全。

3.2設定目標任務

分娩鎮痛的實施核心涉及兩個科室，即麻醉科和產房。為有效提高分娩鎮痛率，激發醫務人員活力，一是根據國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，開展績效考核，多勞多得，優績優酬；二是針對麻醉科和產房兩個科室設定2023年目標責任任務（分娩鎮痛率≥80%），將分娩鎮痛工作納入科室目標責任考核，與科室績效掛鉤，按月考核。同時，明確兩個科室主任為落實目標責任任務的第一責任人。兩個科室積極主動協同推進工作，層層細化分解任務，制訂可行高效的改進措施，確保2023年目標責任任務落實及分娩鎮痛率提升項目順利實施。

3.3規范分娩鎮痛流程

一是制訂麻醉醫師、麻醉護士、產科醫師、助產士的工作職責，確保產程中積極推廣和實施分娩鎮痛。二是參考《分娩鎮痛專家共識（2016版）》制訂操作細則和流程，不以產婦官口大小作為分娩鎮痛的開始時機，進入產程后，產婦提出接受分娩鎮痛要求，由產房醫師與麻醉醫師評估患者是否有生產與麻醉禁忌，經評估無禁忌在產程任何階段均可開始實施椎管內分娩鎮痛。三是組織產科醫師、助產士參加分娩鎮痛技術培訓，學習分娩鎮痛并發癥處理知識。

3.4多角度加強科普宜教

科普宣教是提高大眾對分娩鎮痛認知的重要途徑之一。一是加大宣傳力度，通過醫院公眾號科普宣傳，微信、抖音等多媒體平臺同步科普知識，在產科門診向孕晚期孕婦進行宣傳。二是通過孕婦學校在孕期或分娩前對孕婦開展分娩鎮痛知識科普。三是開設無痛分娩門診，由產科醫師為≥35 w適合順產的孕婦提供診間預約，轉介至無痛分娩門診，由麻醉醫師對家屬和孕婦進行知識科普和前期評估。

4成效

統計數據表明，通過配備麻醉專科護士、設定目標責任任務、加強科普宣教等措施，該院分娩鎮痛率逐月提升，在2023年5月上升到80.53%（2023年1月為45.89%），達到了2023年目標責任任務（分娩鎮痛率≥80%）要求。2023年1月-8月該院分娩鎮痛實施情況見表2。需要說明的是，雖然2023年6月分娩鎮痛率相較2023年5月略有下降，但總體仍處于較高水平。

5討論

績效管理是醫院質量提升和改革發展的重要工具。醫院應運用科學的管理方法，實現精細化管理，以數據指標為導向，發揮國家績效考核“指揮棒”作用，通過管理提質增效，促進醫院高質量發展。

分娩鎮痛的普及，不僅可以改善孕產婦分娩體驗，促進自然分娩，而且可以助推國家三孩政策落地，提高我國人口出生率。該院分娩鎮痛率提升項目的成功實施表明，通過人員合理配置、目標責任任務設定、加強科普宣教等管理手段，可有效幫助醫院順利達到績效考核目標。然而，在醫院長期發展建設中，如何使分娩鎮痛率持續達標值得思考。雖然該院通過實施質量管理順利實現了分娩鎮痛率提升的目的，但2023年6月該數據略有下降，究其原因：一是部分孕婦產程較快，錯過分娩鎮痛時機；二是分娩鎮痛費用尚未納人醫保，導致部分孕產婦家庭出于經濟負擔考慮，選擇放棄分娩鎮痛。目前，部分省市地區已逐步開始將分娩鎮痛費用單獨納入醫保范圍，如，2021年12月，貴州省醫保局下發《關于制定部分醫療服務項目價格的通知》，將分娩鎮痛納入貴州省醫保報銷范疇。此后，上海、江西、浙江等地也先后將分娩鎮痛納入醫保。目前，國家醫保局正在指導地方綜合考慮基金可承受能力、相關技術規范性等因素，逐步將適宜的分娩鎮痛和輔助生殖技術項且按程序納入基金支付范圍。因此，各級醫療機構和醫保部門應切實做好調研，加強醫保政策對接，積極推動將分娩鎮痛費用納入醫保報銷范圍。相信在不久的將來，在各級醫療機構和醫保部門的共同努力下，隨著分娩鎮痛費用納入醫保支持政策的落地，可為分娩鎮痛在全國范圍內的普及提供有效加持，惠及基層百姓。