澳大利亞John Murtagh全科病案研究 （二十二）——畫(huà)在紙上的噩夢(mèng)

作 （譯）者單位：3165澳大利亞維多利亞州， 澳大利亞Monash大學(xué)

1 故事的描述

喬治是個(gè)3歲男孩， 在家里的兄弟姐妹中排行第二。他媽媽帶他來(lái)全科醫(yī)生診所檢查身體， 看上去他是個(gè)很健康的男孩。他小心謹(jǐn)慎地在我的診室里四處觀察， 煞有介事地看著診室里擺放的器械， 可其實(shí)他的耳朵卻在一直注意地聽(tīng)著他媽媽和我的交談。喬治的媽媽看上去很焦慮， 很疲乏。她給我講最近喬治出現(xiàn)的問(wèn)題。

大約3個(gè)月以來(lái)， 喬治開(kāi)始夜里做噩夢(mèng)， 這成為非常讓家人頭疼的事情。因?yàn)閱讨巫鲐瑝?mèng)的事情， 喬治的媽媽瑪麗感到非常煩惱， 她說(shuō)， “所有的辦法都試過(guò)了， 再也想不出其他的辦法了， 我算是沒(méi)轍了”。

瑪麗是一位瘦小結(jié)實(shí)的婦女， 當(dāng)她從希臘移民到澳大利亞時(shí)還是個(gè)小女孩。可想而知， 她的經(jīng)歷中有很多曲折的故事。她興致勃勃、喋喋不休地給我講她家遇到的各種困難。可是我注意到， 她是個(gè)熱情能干的女人， 同時(shí)也是個(gè)剛愎自用、喜歡支配別人的女人。很顯然， 她是一位責(zé)任心很強(qiáng)、認(rèn)真和勤奮的妻子和母親。她可以突然中斷連珠炮式的移民奮斗史講述，轉(zhuǎn)而說(shuō)喬治的噩夢(mèng)問(wèn)題。她的語(yǔ)速很快， 幾乎沒(méi)有我插嘴的機(jī)會(huì)。就是在這種情況下， 她還不時(shí)地抽空訓(xùn)斥喬治， 呵斥充滿(mǎn)好奇心的喬治不要亂動(dòng)醫(yī)生診所里的東西。這樣說(shuō)吧， 瑪麗就像一只母老虎， 用虎牙叼住淘氣的虎崽。

瑪麗說(shuō)喬治經(jīng)常在深夜里把她從睡眠中搖醒， 說(shuō)他在屋里或窗外看到了怪物。瑪麗說(shuō)不知道什么原因讓喬治總夢(mèng)到怪物， 她說(shuō)， “我們家是一個(gè)非常普通的家庭， 從來(lái)沒(méi)有遇到什么怪事”。瑪麗說(shuō)喬治的其他行為舉止是很正常的， 而且他也是個(gè)很健康的男孩子。不過(guò)瑪麗擔(dān)心的是， 喬治的噩夢(mèng)會(huì)不會(huì)與他 “排行老二”有關(guān)系！

2 怪物是什么

在聽(tīng)完瑪麗喋喋不休的訴說(shuō)后， 我開(kāi)始詢(xún)問(wèn)喬治一些問(wèn)題。不過(guò)從喬治的話中， 我并沒(méi)有探察出什么信息。我靈機(jī)一動(dòng)想到了 “畫(huà)夢(mèng)”， 這應(yīng)該是一個(gè)非常有價(jià)值的辦法。于是我讓喬治在紙上把他夢(mèng)到的怪物畫(huà)出來(lái)。喬治很快地在紙上畫(huà)出了怪物 （見(jiàn)下圖）。然后， 我和喬治一起討論這個(gè)怪物， 當(dāng)然了， 我最后給喬治提出的面質(zhì)問(wèn)題是：“你知道這個(gè)怪物是誰(shuí)嗎?或者你知道這個(gè)怪物是什么東西嗎?”

“是媽媽”， 喬治非常肯定地回答了我的問(wèn)題。

3 故事的新解

聽(tīng)到喬治的回答， 瑪麗呆住了， 用懷疑的眼光看著她的兒子。也許是第一次吧， 她這個(gè)善于言辭的人竟然卡殼了。

我意識(shí)到這是個(gè)很微妙的， 也很棘手的場(chǎng)景。于是我開(kāi)始嘗試著化解這個(gè)尷尬局面。我問(wèn)喬治， “能不能告訴我， 你擔(dān)心媽媽什么呢?” 他給我一個(gè)很明確的答復(fù)：“我想她不喜歡我， 她總是沖我嚷。”

然后我問(wèn)喬治， “是不是真的想讓媽媽喜歡你?” 喬治滿(mǎn)含著淚水， 非常肯定地點(diǎn)頭。這時(shí)候， 診所里的氣氛非常令人激動(dòng)， 令人感動(dòng)， 令人動(dòng)情。

4 心理咨詢(xún)服務(wù)

我和這對(duì)母子進(jìn)行了一段時(shí)間的交談， 并逐漸把話題巧妙地引導(dǎo)到一種境界， 讓媽媽和兒子都認(rèn)識(shí)到噩夢(mèng)中的怪物其實(shí)并不是 “喬治的媽媽”， 而是 “喬治害怕失去媽媽”。這個(gè)怪物只是喬治的不安全感。喬治說(shuō)他很愛(ài)媽媽?zhuān)?也很 “害怕”失去媽媽的愛(ài)。他不解的是， 為什么媽媽總是生他的氣。

然后我讓瑪麗告訴喬治， 是喬治哪方面讓她生氣。這樣，我就引導(dǎo)這對(duì)母子進(jìn)行愉快的交談。這時(shí)候的瑪麗， 成為一位溫柔體貼的母親， 心平氣和地告訴兒子自己擔(dān)心什么。

我們都可以理解， 母子之間的關(guān)系應(yīng)該是融洽的， 母子之間的問(wèn)題是可以解決的， 因?yàn)槟缸又g具有堅(jiān)實(shí)的血緣和親情基礎(chǔ)。母子之間的呵護(hù)關(guān)系是現(xiàn)實(shí)存在的， 只不過(guò)某些情況下這種關(guān)系有些錯(cuò)位。這是一個(gè)很簡(jiǎn)單的道理， 兩個(gè)具有強(qiáng)烈感情相互依賴(lài)的人， 是完全可以緊緊地靠在一起， 來(lái)克服生活中遇到的壓力。

我建議瑪麗要更多地建立與喬治之間的輕松愉快的關(guān)系。她可以和喬治一起做一些有意思的事情， 避免大聲呵斥他。

5 從案例中學(xué)到什么

5.1 “密切地關(guān)注患者家庭”， 這是全科醫(yī)生服務(wù)中謹(jǐn)記的要點(diǎn)。雖然我們看病的時(shí)候往往只面對(duì)患者本人， 但我們要把眼光延伸到患者的家庭。當(dāng)我們?nèi)漆t(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯的行為異常或其他的心理問(wèn)題， 就更應(yīng)該注意來(lái)自家庭的原因。更進(jìn)一步講， 全科醫(yī)生要注意患者的重要社會(huì)關(guān)系， 以及這些關(guān)系對(duì)患者癥狀和疾病上的意義。我們建議全科醫(yī)生注意如下幾個(gè)患者的社會(huì)關(guān)系：夫妻關(guān)系、母女關(guān)系、父子關(guān)系、師生關(guān)系。

5.2 對(duì)于行為異常的患兒， 不妨采用 “畫(huà)夢(mèng)” 的方式來(lái)探索兒童心理和行為問(wèn)題的原因。如果患兒來(lái)看病的主訴是做噩夢(mèng)， 那么 “畫(huà)夢(mèng)” 的方式是很有效的， 它可以給我們提供很重要的信息線索。

5.3 全科醫(yī)生要避免用虛構(gòu)的說(shuō)法來(lái)解釋病情， 也不要給患者掛上杜撰出來(lái)的標(biāo)簽。案例中瑪麗提到的 “排行老二” 就是一個(gè)虛構(gòu)的原因或杜撰的標(biāo)簽。作者 （Murtagh教授）在他第2個(gè)孩子9歲的時(shí)候， 就遇到了類(lèi)似的挑戰(zhàn)。這個(gè)孩子聽(tīng)到了 “排行老二綜合征”這種說(shuō)法， 于是導(dǎo)致了一些行為異常，作者不得不花很大精力來(lái)糾正孩子不正確的想法和行為。

5.4 全科醫(yī)生應(yīng)該在給患者 （特別是家庭）的心理咨詢(xún)過(guò)程中， 想辦法讓患者和其家庭得到一個(gè)受益的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。這種學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)是很容易找到的， 往往建立在一些普通常識(shí)的基礎(chǔ)上。我們?cè)谧稍?xún)過(guò)程中要 “不露鋒芒， 極為謙遜”， 學(xué)會(huì)把咨詢(xún)交到患者和家庭的手上。在給家庭成員提供心理咨詢(xún)的時(shí)候， 我們應(yīng)該很巧妙地操縱討論過(guò)程， 讓患者自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的原因，自己發(fā)現(xiàn)解決的辦法。注意， 全科醫(yī)生在心理咨詢(xún)服務(wù)中， 扮演的是協(xié)調(diào)者的角色。全科醫(yī)生自己不能解決患者的心理問(wèn)題， 打開(kāi)心靈的鑰匙掌握在患者和其家庭手中。

譯者注：

1 排行老二綜合征 （the second child syndrome）：這是心理學(xué)研究的一個(gè)命題， 研究?jī)和诩彝ブ械某錾涡蚺c其人格特征的關(guān)系， 也稱(chēng)為 “排行中間綜合征”。研究假設(shè)是家庭中第一個(gè)孩子和最后一個(gè)孩子都會(huì)得到父母的特別關(guān)愛(ài)， 而排行第二或中間的孩子則容易受到冷落和輕視， 從而導(dǎo)致兒童心理發(fā)展和行為異常。這類(lèi)研究尚沒(méi)有明確定論和證據(jù)， 相反 “綜合征” 這個(gè)名稱(chēng)卻給兒童造成心理上的暗示， 可能導(dǎo)致其行為異常。在中國(guó)計(jì)劃生育政策下， 則出現(xiàn)了特有的 “獨(dú)生子女綜合征” 的命題， 同樣， 獨(dú)生子女的標(biāo)簽也給中國(guó)兒童一種心理暗示， 可能產(chǎn)生與多子女家庭迥然不同的行為特征。

2 畫(huà)夢(mèng) （draw a dream）：這是夢(mèng)心理學(xué)的一種研究方法。用于解釋夢(mèng)境與現(xiàn)實(shí)之間的關(guān)系， 理解潛意識(shí)心理。它給心理分析師提供一種探索或洞察心理活動(dòng)的線索。比較適用于非語(yǔ)言夢(mèng)境的分析， 或者用于兒童的心理分析。

3 澳大利亞的希臘移民：希臘移民到澳大利亞有兩個(gè)高峰時(shí)期， 1850年代的淘金熱時(shí)期和第二次世界大戰(zhàn)后。他們移民澳大利亞初期經(jīng)歷了艱苦的奮斗， 通過(guò)辛勤的勞動(dòng)逐漸得到穩(wěn)定的生活。

The presenting problem

George， the second child of four children， seemed a normal healthy 3 -year-old when hismother presented him for assessment.He casually loitered around my office inspecting themedical paraphernalia as his very anxious and tired mother explained their problem.

For about 3 months George had been having nightmare， episodes that fractured the entire household.Hismother， Mary， was absolutely frustrated by his nocturnal behavior and said she was′at her wit′s end′.She was a small wiry lady who immigrated from Greece as a child.As she excitedly rattled off details of the family dilemma， Inoted that shewas intense and rather domineering but obviously a very conscientious and dutiful wife and mother.She would interrupt her rapid-fire， one-sided communication to remind the inquisitive George not to fidd le with the doctor′s possessions-rather like a vixen snapping atone of her cubs.

She explained that Georgewould wake her at night calling out to her because ofamonster in his room or outside his window.She had no idea about any causes for his problem and exp lained that′our household is very normal- no problems really′.She said George′s behavior was otherwise normal and he was a healthy boy.However， she wondered if the problem was related to the′second child′factor！

Identifying themonster

I then asked George about his problem but could only elicit very scant information.Recalling the immense value of the′draw a dram′strategyIaskedhim todrawthemonster.Georgequickly drewthe′monster′asshown.Ithenaskedhimaboutthemonster andfinallyconfrontedhim with：′Doyouknowwhoorwhatthe monsteris?′

′Mum′， repliedGeorge， verymatter-of-factly.Pickingupthepieces

A shockedMarylookedunbelievinglyatGeorgeand， for once， seemedstuckforwords.Realisingthedelicacyofthesituation， IaskedGeorgetotellmewhatitwasabouthismotherthat worriedhim.Heofferedtheveryrevealinginformation：′Idon′t thinkthatshelovesme.She′salwaysyellingatme′.

IthenaskedGeorgeifhereallywantedhismothertolovehim.Theatmospherewasveryelectric， touchingandemotionalashe weptandnoddedwithaveryreassuringaffirmative.

Counseling

Aftersomeinteractionthediscussionwasmanoeuvredinsucha waythatbothmotherandsonobtainedinsightthatthemonsterin thenightmareswasnotreallyhismotherbutrepresentedthefearof lossofhismother.ThemonsterwasGeorge′sinsecurity.George statedthehedidlovehismotherandwas′scared′oflosingher love.Hecouldnotunderstandwhysheseemedtobeangrywith himsooften.

IthenaskedMarytotellGeorgewhatthingsabouthimmade herangry.Theresultantinterchangebetweenthecouplewasquite delightful， especiallytheresponsesofaverymellowandconcerned mother.Onecouldsensethattherelationshipwouldbegoodand theproblemwouldbesolvedbecausethefoundationwasright.The caringwasthere， albeitmisplaced.Itwassimplyamatteroftwo strong-minded， intensepeoplegettingcaughtupwiththepressuresofliving.

Marywasadvisedtodevelopamorerelaxedrelationshipwith George， organisesomefunthingstogetherandavoidscreamingat him.

Lessonslearned

-′Lookclosetohome′foranysignificantbehaviourdisorder orotherpsychologicalproblem.Itisimportanttoexploretherelationshipthatismostmeaningfultotheaffectedperson；forexample， husband-wife， mother-daughter， father-son， studentteacher.

-Forchildren， withbehaviouraldisorders， askthem to′drawadream′especiallyifbaddreamsareafeatureoftheirproblem.Keyinformationisinvariablyrevealed.

-Avoidusingoldmythsandlabelssuchas′thesecondchild problem′.Thewriterlearnedthehardwaywhenhissecondchild，attheageof9， tiredtorationalizeherunconventionalbehaviour withthestatement；′Isufferfromthesecondchildsyndrome′.

-Generalpractitionerscanfindcounsellingpatients， especiallyfamilies， arewardinglearningexperience.Itisrelatively easyandisbasedonsoundcommonsense.Wetendto′hideour lightunderabushel′andpasscounselling， ifperceivedascomplex， tothe′longstop′.Incounsellingfamiliesweshouldmanipulatethediscussiontoallowpatientstoseethecauseoftheproblem andtofindthesolutionsthemselves.Weareonlyfacilitatorsand cannotsolvetheproblemonourown.