靜脈用藥不能太隨意!

治療疾病的給藥途徑有很多種，靜脈用藥(輸液)常見而重要，由于藥物直接被注入血管，并隨血液運送到相應的組織與器官而發揮治療作用，因此，靜脈用藥的療效通常快而強。但是，靜脈制劑在產生治療作用的同時。一旦用錯藥或制劑不純，產生的副作用和后果也遠較口服和外用藥嚴重，有時甚至能直接造成殘廢與死亡。因此，謹慎或慎重靜脈用藥是非常重要的。

然而，目前在各級醫院的門診、急診中，靜脈用藥太多、太隨意的現象不能不令人擔憂，難道真有這么多患者一定需要靜脈用藥嗎?在我的記憶中，我小時候生過幾次病，也住過醫院，但幾乎沒有靜脈用過藥。印象最深的是上世紀70年代初，我就讀安徽醫學院的第一年，由于持續高熱(39～40℃)，入住安徽合肥解放軍105醫院，醫生沒有給我任何治療，包括口服藥，更沒有打針或靜脈輸液，只是讓我休息和一日3-5餐半流汁飲食。憑借我當時知道的一點醫學知識，我和醫生都懷疑患的是瘧疾，但不符合的是發熱的類型，既不是間日瘧的間斷高熱，也不是三日瘧的間斷三日高熱，而基本上是稽留熱(持續39～40℃)。一連3～4天的持續高熱，讓我渾身不適，更焦急萬分，曾不止一次地要求用藥或靜脈輸液，但分管我的醫生就是不同意，甚至還批評我。我在心里埋怨她太沒有人情味，別人這么難受，她像是沒事一樣，輕描淡寫地說上幾句，就離我而去了。我至少住了4天醫院，直到在血液里找到瘧原蟲，瘧疾診斷確立后，她才開始給我用藥(口服)，后來癥狀很快得到控制，并痊愈出院。試想，如果這種情況發生在現在，醫生還會這樣處理嗎?如果醫生仍然像三十年前那樣處理，患者與家屬能接受嗎?

我從事危重病醫學已經18年了，搶救過的危重病患者數以千計，其中就有一些是由于靜脈用藥造成的疾病。記得1995年我在長征醫院急救科工作期間，收治過1例40多歲的患者，平素健康，只因持續高熱(39～40℃)一周，先后在多家醫院就診，靜脈用了很多高檔抗生素(包括三代頭孢和泰能)，高熱仍不退。通過熟人住進我分管的急診ICU后，由于主訴、體檢均未發現任何異常，我沒有給他用任何藥，只是口服一些維生素。第二天一早我來上班時，他欣喜若狂地告訴我，一周來就昨晚沒有發熱，并贊揚我醫術高明，立即要求出院。我不太放心，但再三挽留也沒用。后來通過隨訪，知道他出院后一切正常。想想我為他做了什么?就是停了靜脈應用的各種抗生素……事后分析，患者初期的發熱，可能與上、下呼吸道感染有關；以后的持續高熱，就可能與藥物有關。由于經濟條件好，平素也健康，但凡有點頭痛腦熱就非常焦急：醫生用藥也根本不考慮經費，只希望早點緩解病情。亂用高級抗生素的后果是高熱不退，最后停止了靜脈用藥，反倒解決了花錢、用藥不能緩解的痛苦。這件事情回過頭來分析，看似簡單，有巧合，其實偶然性中隱藏著事物的必然性。它告誡我們，不要亂用抗生素，因為藥物本身就能引起發熱。一旦藥物引起的發熱與疾病混淆很難鑒別時，無疑會給診斷與治療帶來困難，最后吃苦的還是患者。

靜脈用藥導致發熱的主要原因，是制劑中所含的致熱原，通常與制劑的生產過程有關。靜脈制劑的生產與制作，對滅菌、消毒等技術要求高，單純引起發熱還是小事，嚴重時可以導致菌血癥或敗血癥。紅花注射液是前幾年用得比較多的中藥制劑。我就曾遇見過兩起連續靜脈輸注紅花注射液后，發生寒戰、高熱的心律失常患者，其中一位年僅14歲，人院前后無感染跡象，寒戰、高熱后血培養找到革蘭陰性桿菌，幸虧及時停藥并應用相應抗生素后得到控制，否則后果不堪設想。

任何一種靜脈制劑，引起這些不良反應的概率還是很低的，否則就不可能獲得生產許可。但是，這類事件也防不勝防，一旦造成后果，患者與家屬痛苦，醫生們也很懊惱和委屈。雖然靜脈用藥引起過敏或休克導致死亡的病例并不多，但一旦發生，落在誰身上都是災難。最近，還在一家醫院遇見1例患者，年齡50余歲，脊椎骨折鋼板固定痊愈后來醫院取釘，術后當日，護士查房時發現患者尿少，報告醫生，值班醫生就隨便開了兩瓶液體靜脈滴注，分別是右旋糖酐和葡萄糖鹽水。護士先將右旋糖酐給患者輸上，沒幾分鐘，患者就感到胸悶、氣急，緊接著出現心搏、呼吸停止。緊急心肺復蘇、氣管插管后，發現患者氣道壓力高，簡易呼吸器人工呼吸很難將氣體壓入，后經過一系列搶救措施，心肺復蘇成功，但腦功能障礙呈腦死亡狀態，數日后死亡。分析這例患者可能是右旋糖酐誘發危重哮喘，取釘手術當日可以進食，若發現尿少后囑咐患者多飲水后再酌情處理，這樣的意外就可能避免。值班醫生之所以選擇靜脈補液，可能還是出于對病情的重視。懷疑容量不足，沒有血液有形成分的丟失，為什么一定要補充右旋糖酐?這是因對靜脈補液的太隨意性，釀成的不可挽回的后果。

目前，在各級醫院門診、急診中，成人與兒童靜脈用藥種類最多的還是抗生素，真有這么多患者需要靜脈應用抗生素嗎?其實，在門診、急診靜脈應用抗生素的患者中，還是以呼吸道感染者居多。國內外大量流行病學調查已經證實，在獲得性上、下呼吸道感染的致病菌中，除了病毒，確實是以大環內脂類抗生素敏感的病原菌多，如衣原體、支原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、軍團菌等，優先選擇大環內脂類抗生素是十分合理的。況且在這類藥物中，口服制劑多，已經為減少靜脈用藥奠定了基礎。但是，仍有很多醫生和患者，對此并不了解，盲目應用一代、二代、三代頭孢菌素現象十分普遍。我有親身經歷，很早就嘗到大環內脂類抗生素的甜頭。1998年，我因持續咳嗽近3個月，曾經靜脈用過先鋒6號5天。沒有任何效果。由于胸片無特殊情況，我曾經懷疑自己患了支氣管肺癌，差點要去做纖維支氣管鏡。后來從呼吸科專家處得到了10片正在臨床試用的克拉霉素，試服用后效果顯著。從此我才知道，下呼吸道感染中，尤其是以干咳為主的下呼吸道感染中，多為大環內脂類敏感的病原菌，它們對頭孢類抗生素是不敏感的。這么多年來，我一直按照這個原則，用大環內脂類抗生素治療下呼吸道感染患者。

要做到謹慎靜脈用藥，需要多方面的合作。廣大市民不要輕易要求醫生靜脈用藥。隨著藥業的發展，口服制劑物層出不窮，很多藥都有了口服制劑，生物利用度也很高，難道我們還一定需要靜脈用藥嗎?

許多人認為，靜脈用藥療效好而快，這是有誤區的。任何疾病的發生與發展都是需要時間(外傷與意外事件除外)，疾病的恢復也同樣需要時間，不造成后果的癥狀與體征都可以通過用藥而逐漸減輕，希望靜脈用藥馬上將疾病控制是不現實的。舉生活中最簡單的例子就是高熱，老百姓普遍對高熱敏感，一有發熱，尤其是高熱，就要求醫生給予靜脈補液。有的醫生也很隨便，患者要求就依從，隨意開上一些液體與藥物，以后的療效也沒有時間和機會去隨訪，因為患者太多了，顧不過來，殊不知遇上一例事故就會讓您終身難忘。況且，即便是高熱，也完全可以通過物理降溫的方法使之得到控制，如大量飲水、溫水或酒精擦浴、冰袋外敷等，其中口服液體對大部分患者來說完全可以起到靜脈補液的作用，而并發癥和費用卻能減少很多。相信發生在全國各地靜脈用藥不良反應的病例一定很多，只是沒有統計。靜脈用藥直接進入血液，對各個環節的要求都很高，避免意外、力爭萬無一失的唯一途徑，就是各級醫務人員和患者、家屬都來共同關注靜脈用藥，謹慎靜脈用藥。