論我國醫改中政府職能的歸位

政府與市場是兩種基本的制度安排，也是參與醫療體制改革的兩個基本的主體。隨著我國醫療體制改革的不斷深化，勢必導致醫療體制改革中政府與市場作用的不斷調整，政府與市場的組合關系如何，會直接影響到醫療制度運行的公平和效率。因此，尋求政府與市場在醫療服務領域合理均衡，達到有機結合的狀態，是新時期我國醫療體制改革的重要使命。

我國醫療體制改革的實質是在市場經濟條件下，按照公共醫療的規律，構建相應的體制和政策體系。通過對我國政府在醫療領域改革中的職能歸位進行分析，尋求政府與市場的均衡機制，是新時期我國醫療體制改革的重要使命。

正確認識醫療改革中政府與市場的關系

政府與市場是兩種基本的制度安排，也是參與醫療體制改革的兩個基本的主體。隨著我國醫療體制改革的不斷深化，勢必導致醫療體制改革中政府與市場作用的不斷調整，政府與市場的組合關系如何，會直接影響到醫療制度運行的公平和效率。

從醫療領域的交易對象來看，政府提供衛生醫療這一公共產品，具有外部性、共享性、壟斷性。從交易方式看，政府通過強制性方式實現醫療資源的配置，市場則通過當事人之間進行的自愿交易進行資源配置。從交易的目標看，政府是一種基于社會福利目標的公共選擇的制度安排，而市場則是一種基于私人利益目標進行的自主選擇的制度安排。以科斯為首的新制度經濟學派，以“交易費用”為基本分析工具，把政府與市場看作是兩種可以相互替代的資源配置方式和具體的制度安排，從而在理論上很好地回答了兩者的性質、規模、優劣和邊界及其動態演進規律。①

由于醫療特殊的社會功能，各國政府都不同程度地進入到醫療領域。對全社會而言，醫療可以促進公共安全，并為經濟的發展提供良好的外部環境。但是，公共選擇學派以市場經濟條件下政府行為的限度或局限以及政府失敗問題為研究重點，運用經濟學分析工具證明了市場的缺陷并不是把問題交給政府處理的充分理由，②從而證實政府在醫療領域的職能不是無度的。追求完善的政府干預或是完善的市場機制，只能是在兩者都不可能盡善盡美的環境之間建構一種有效的協調機制，在不斷試錯的選擇中，尋求政府與市場的有效結合點，以保證公共醫療有條不紊地向前發展。

公共醫療服務領域，政府和市場到底該起怎樣的作用？現實中的抉擇是在不完善的市場行為和不完善的政府行為之間進行的，這種抉擇關系著市場和政府各自決定的醫療資源配置和使用的規模、程度，“市場化”需要公共保障制度作堅實的支撐。一個應該澄清的概念是，“市場化”并不排斥公共服務機構。我國的醫療改革恰恰在這方面進入誤區，一些地方政府將原有的公立醫院一概推向市場，在某種程度上變相地成為政府轉嫁負擔的過程。我們要想讓市場和政府在醫療服務領域共同有效地發揮作用，必須不斷尋求市場和政府行為的均衡點，使市場和政府在醫療服務領域合理均衡，達到有機結合的狀態。

明晰不同層級政府間的權責劃分

隨著醫療體制的動態調整，動態的適應性地劃分中央與地方政府在醫療領域的責任是非常必要的。

中央與地方的財權和事權的責任劃分。在醫療保障責任分工問題上，中央與地方的關系問題最需要調整的是中央與地方的財權與事權的關系。實行分稅制后，從財權來看，地方政府的財政收入占整個財政收入的比重逐年下降，中央政府的財政收入占整個財政收入的比重卻明顯上升。而地方政府的財政支出占整個財政支出的比重卻沒有相應的變化。這說明分稅制在明顯提高中央政府財政收入的同時，給地方政府帶來了一定的事權與財權不統一、收支不平衡等問題。由于地方政府財源緊張或缺乏，勢必會削弱地方政府對醫療保障的責任意識，形成對中央政府的依賴。

理順政府各部門、各級政府有關部門的關系。在我國，醫療資源的優化配置責任在衛生行政部門，但是重要的權力和手段都不在衛生行政部門，使得有責任的沒有權力，而有權力的沒有責任，嚴重影響了政府作用的發揮。為此，必須做到如下兩點：第一，明確由衛生部門負責醫療衛生資源的宏觀調控，實行全行業管理。第二，加強部門協調，解決職能與手段分離問題。在明確由衛生部門負責醫療衛生資源的優化配置的前提下，建議成立醫療衛生資源配置委員會，協調影響醫療衛生資源配置的各項政策。

改革政府管理體制的還有一個內容是合理劃分不同級別政府衛生行政部門的權限。劃分權限必須根據不同權力的特點、地域范圍、醫療機構功能的輻射和影響范圍、醫療服務要素資源的流動范圍，同時，考慮執行的技術要求和規模效應來統籌確定。

強化政府的公共醫療責任和醫療經費投入

在醫療保險改革問題上，我國公共衛生籌資系統改革的一個重要特征是政府對公共衛生預算支持的下降，其原因是各級政府以提高任期內經濟增長率為首要目標，使得短期內對GDP貢獻不明顯的公共衛生支出沒有足夠的重視和優先權，在財政分權的情況下，更可能導致對公共衛生醫療投入不足而影響居民健康。市場化取向使政府卸掉了沉重的福利醫療的負擔，政府推諉使老百姓的醫療費負擔呈直線上升趨勢。而醫療衛生是最重要的公共福利之一。

關乎社會穩定與和諧的醫療改革問題，不僅要解決“看病難、看病貴”問題，更要解決我國社會醫療保障體系的大問題，這一切都需要社會各方努力，而政府主導已成定論，政府應是醫療衛生支出的主角。只有在提供基本醫療保障的前提下，讓百姓在各種檔次的醫療上有多種選擇，才是中國醫療衛生體制改革最根本的目標。加大醫療衛生投入是大勢所趨，我國在此方面已經做出初步努力。2009年4月6日《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》公布后的第二天，《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》也隨之公布，新醫改已經啟航。為落實醫改方案中的五項重點改革，各級政府需要投入8500億元，其中中央投入3318億元，約占總投入的39%。

政府對公共醫療衛生的投入應該有重點，逐步解決。應該保證公共衛生機構和重大傳染病防治經費投入。衛生執法監督機構、疾病預防控制機構和婦幼保健機構履行監督職責和提供公共衛生服務所需經費，由同級財政預算安排。有關重大傳染病防治等專項經費列入財政預算。要加大政府對農村衛生的支持力度。

增強政府對公共醫療的法律協調力與管理體制建設

沒有健全的醫療保障法律體系，就不可能建立完善的醫療保障制度。我國醫療衛生改革，應該加大政府的法律協調力和管理制度建設。具體應該包括以下幾個方面。

建立完善的醫療保障法律體系。目前，我國制定的關于全民基本醫療保障的法規文件很少，只有國務院于1998年發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，因此亟待制定《中華人民共和國全民基本醫療保障法》（以下簡稱《全民基本醫療保障法》）。我國的《全民基本醫療保障法》應實現幾個目的：首先，使我國公民能夠獲得廣泛的醫療服務，這里的公民不僅限于城鎮職工，還應包括廣大的農村人口。其次，我國的公民無論其收入、民族、年齡、以前的健康狀況如何，都能夠平等地享有醫療保障。第三，使得流動人口能夠獲得相應的醫療服務。

以法律明確界定政府的醫療保障責任。國家在醫療保障可持續發展中負有不可推卸的責任，醫療保障不等同于國家保障，但國家在經濟社會發展過程中負有維系市場失靈的社會保障責任，國家責任不明確，醫療保障制度就無從建立，無法實現醫療保障的可持續發展。國家責任要明晰，但不是承擔無限責任，國家是醫療保險的最后出資人，但需要以醫療保險的設計與制度承載為首要前提，并需要國家之外的社會組織與個人來共同承擔醫療保障的發展重任。

國家對醫療保障的依法管理。從目前的實際情況看，完善醫療保障法規體系一方面是盡快制定《全民基本醫療保障法》，以確定基本的制度框架，另一方面是從具體做起，把在實踐中已經成熟的做法通過政策、標準和規章等固定下來，然后再逐步完善，形成比較完整的醫療保障法律法規體系。

完善醫療保障體制機制，保障醫療衛生體系有效規范運轉。制定合理的醫療保障籌資和管理制度。醫療保障法應建立合理的籌資方式和籌資比例，根據被保險對象的不同類別、所處的不同地區確定不同的保險費分擔比例。建立基本醫療費用的控制和醫療服務的監督約束機制。醫療保障法可以建立醫療費用總額的年度預算制度，合理控制醫療保障費用的總額，控制重點應該放在醫療服務的提供者身上。（作者為南京師范大學公共管理學院教授、博導）

①陳振明主編：《公共管理學》，北京：中國人民大學出版社，1999年，第229頁。

②[美]詹姆斯·M·布坎南：《自由、市場和國家》，北京經濟學院出版社，1988年，第3頁。