手術加放射治療瘢痕疙瘩 61例療效觀察

瘢痕疙瘩是指在遭遇手術、外傷、感染后皮膚創口內大量結締組織基質過度增生而形成的皮膚纖維化疾病，表現為突起的瘢痕向周圍組織浸潤，質地堅硬，奇癢或功能障礙等，影響患者外貌甚至發生功能障礙，同時給患者造成很大的精神創傷和心理負擔。單純手術切除術后局部復發率高，可達50%～80%[1]，臨床上多采用綜合治療。2005年6月～2009年6月，我們采用手術后結合放射治療瘢痕疙瘩患者61例，取得了滿意的療效，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:瘢痕疙瘩患者61例，其中男23例，女38例，年齡14～65歲，平均24歲。皮損部位:面頸部10例，胸背部28例，四肢 16例，腹部7例，其中單發者37例，2個或 2個以上部位多發者24例，最多1例有7處瘢痕疙瘩。

1.2 治療方法:手術在無菌條件下，距瘢痕疙瘩邊緣約0.5cm處切除深達肌膜層，游離邊緣皮瓣，使切口達到基本無張力縫合，術后24h內行放射治療。采用 4～6Mev-β線，照射野范圍包括手術切口及縫合針眼處外緣1.0cm，用個體化鉛模遮擋周圍正常組織，以達到照射野的適形效果。所有瘢痕照射時均加用 0.5～1.0cm厚的組織補償物，照射劑量10～25Gy，每次分割劑量 2～3Gy，每周5次，同時注意傷口的清潔消毒，防止感染。

1.3療效評價:采用Darzi等[2]瘢痕疙瘩的療效評價標準。顯效:治療1年后，瘢瘢平坦，不高出皮膚;有效:瘢痕扁平，稍高出皮膚，其厚度小于2mm;無效:瘢痕明顯高出皮膚，其厚度大于2mm，并呈進行性生長。總有效率以顯效加有效計算。

皮膚放射損傷標準采用 RTOG/EORTC分級標準:0級:無;1級:輕度萎縮，色素沉著，些許脫發;2級:片狀萎縮，中度毛細血管擴張，完全脫發;3級:明顯萎縮，顯著的毛細血管擴張;4級:潰瘍;5級:直接死于放射晚期反應。

2結果

所有患者均按時拆線，無傷口感染情況，所有患者均隨訪1年以上。61例患者，治愈46例(占75.42%)，顯效11例(占18.03%)，1例半年后復發，總有效率93.44%，復發率1.64%。患者除有照射區皮膚輕微色素沉著外(1級)，無其他明顯放療反應，皮膚放射損傷標準小于2級。

3討論

瘢痕疙瘩為一種臨床常見的纖維組織增生性疾病，腫塊形態不一，呈粉紅色或紅褐色，質地如軟骨樣的硬性腫塊，無彈性，表面可凹凸不平，腫塊明顯突出并向周圍進行性擴張，無自愈傾向，以膠原為主的細胞外基質過度積聚及成纖維細胞過度增殖是其組織病理學基礎 [3]。本病好發于10～45歲皮膚顏色深者，女性多見，病變常位于前胸、耳垂、頦部、上臂三角肌處，其治療方法很多，主要有手術切除、放療、同位素治療、藥物治療、硅酮薄膜敷貼，激光治療等，單純手術治療容易復發，多采用綜合治療[4]，手術切除要慎用，若術后措施不力，會越切越大。有報道手術切除加放療有效率達66%～99%，其機制可能是通過抑制血管再生和早期傷口愈合中的幼稚細胞破壞膠原的合成和降解的平衡，從而抑制成纖維細胞的異常增生，起到防治瘢痕疙瘩的作用。RuBin[5]認為放射敏感靶細胞是能觸發成纖維細胞增生的單核細胞和巨噬細胞，后者能觸發細胞因子的級聯反應，導致成纖維細胞由靜止狀態轉變為增生狀態，從而引發纖維反應，放射治療可抑制此過程，術后 2h內放療效果最佳。蔣軍健等[6]采用Meta分析方法，對公開發表且符合入選標準的文獻分析后認為術后 1～3天放射治療組治療效果明顯好于術后 4～7天放療組，其有效率高達94.1%。原因可能是術后1～3天切口處幼稚成纖維細胞占大多數，不穩定膠原纖維為主要成分，對放射線較敏感，所以放射線能夠有效地抑制成纖維細胞的增殖，減少炎癥因子的含量，使膠原纖維代謝達到相對平衡。但術后早期放療對傷口愈合影響確切的分子生物學機制仍有待進一步研究。

綜上，我們認為手術切除加早期放射治療是防治瘢痕疙瘩復發的安全、有效的措施之一，在術后24h內開始放療能有效減少其復發率，可臨床推廣使用。

編者按:由于瘢痕疙瘩具有類似腫瘤樣生長、不能自行消退、特別是切除后極易復發的特點，使其治療頗為棘手。因此，對于瘢痕疙瘩采用手術治療必須慎重，應避免行單純手術，建議盡量采用藥物注射加局部用藥，若要手術(一般對于較小病變)，必須加放療和防創面再復發的其他處理措施綜合治療，謹防越切越大!

[參考文獻]

[1]BeHIlan B，Bieley HC.Adjunct thempies to su calmanagement 0f keloids [J].Dematol Surg，l996，22:126-130.

[2]Darzi MA，Chowchi NA，Kaul ST，et a1.Evaluation 0f various methods of treating keloids and hypertrophic scar:a 10-year follow-up study[J].Br J Plast Surg，1992，45(5):374.

[3]姜篤銀，付小兵，陳 偉，等.血管生成因子及其受體過表達與瘢痕疙瘩侵襲性生長[J].中華整形外科雜志，2004，20(2):128-131.

[4]劉秀榮.手術加大分割劑量放療治療瘢痕疙瘩臨床評價[J].河北醫藥，2008，30(11):1764.

[5]Rubin P，Soni A，Williams JP.The moIecllIar and cellular biologic basis for the radiation treatment of benign proliferated diseases[J].Semin Radiat Oncd，1999，9:203-214.

[6]蔣軍健，羅少軍，梁 杰.瘢痕疙瘩術后放射治療有效時機的 Meta分析[J].廣東醫學院學報，2007，25(5):536-539.

[收稿日期]2010-07-03 [修回日期]2010-09-01

編輯/李陽利