順腋紋小切口腋臭根治術并發癥的處理和分析

[摘要]目的:探討順腋紋小切口腋臭根治術后并發癥出現的原因和處理方法。方法:回顧187例順腋紋小切口腋臭根治術的病例資料，統計術后發生并發癥的情況，分析其出現的原因，闡述防治措施。結果:187例患者中有26例發生術后并發癥，其中血腫6例(3.21%)，切緣愈合不良10例(5.35%)，皮膚壞死2例(1.07%)，異味殘留8例(4.28%)。結論:順腋紋小切口腋臭根治術具有創傷小、切口隱蔽、外形美觀、無功能障礙的優點，術中操作規范，采取相應的措施可以減少并發癥的發生。

[關鍵詞]小切口;腋臭;并發癥

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)09-1277-03

Analysis and treatment about postoperative complications on radical operation of axillary osmidrosis by a micro-incision along central crease of axillary

ZHANG Nan，XIAO Chang-ming，SUN Peng，LI Hong-zhang，YANG Kun

(Department of Burns and Plastic Surgery，the First People's Hospital of Neijiang，Neijiang 641000，Sichuan，China)

Abstract:0bjectiveTo investigate the causes and the treatment strategies of postoperative complications on radical operation of axillary osmidrosis by a micro-incision along central crease of axillary.MethodsRetrospecting 187 clinic cases which accepted radical treatment of axillary osmidrosis by a small incision along central crease of axillary，analyzing the causes of postoperative complications and elaborating the means of prevention and treatment.ResultsAmong the 187 cases，26 cases had postoperative complications，including 6 cases of haematoma(3.21%)，10 cases of the edge of cut healed badly(5.35%)，2 cases of necrosis(1.07%)and 8 cases of relieved(4.28%).ConclusionsThe surgical technique has the merits of slight wound，inconspicuous incision，fine appearance and without dysfunction，postoperative complications could be decreased by standardizing the operations and adopting corresponding measures.

Key words: micro-incision; axillary osmidrosis; complications

腋臭的主要癥狀是腋窩散發出惡臭難聞的氣味，嚴重影響患者社會交往和生活，造成心理壓力，甚至導致患者心理障礙。順腋紋小切口腋臭根治術(又名小切口翻轉大汗腺毛囊剪除皮膚原位回植術)是目前既有效，又美觀、無功能障礙的治療方法。我院燒傷整形科對187例腋臭患者實施順腋紋小切口腋臭根治術，療效肯定，術后有少部分患者出現了并發癥，筆者對所發生的并發癥原因及處理方法進行分析總結，以期供同行參考，減少并發癥的發生。

1資料和方法

1.1 臨床資料:2006年2月～2009年12月，門診腋臭患者187例，男性45例，女性142例，年齡18～42周歲，平均年齡25.9歲，均為雙側腋臭，其中院外行皮下搔刮術后殘留異味4例，經微波治療后復發3例，CO2激光治療后無效1例，其余為首次治療。所有患者既往無嚴重疾病，術前行血常規和出凝血時間檢查無異常，女性患者避開月經期。

1.2 手術方法:患者仰臥位，屈肘外展雙手置于頭頂，刮除腋毛，在腋毛區域外0.5～1cm標記皮下剝離范圍，于剝離范圍中央標記順腋紋切口線，長度略短于腋毛區短徑，對腋毛范圍寬廣者，采用平行的雙切口，中間距離為2.5～3cm[1]。術區用含腎上腺素局麻藥行局部浸潤腫脹麻醉后，切開皮膚，尖刀片在皮下淺層銳性分離至標記線。翻轉皮膚，直視下用眼科剪緊貼真皮徹底剪除真皮下的粟粒狀小汗腺、皮脂腺、毛囊、大汗腺和少量的皮下脂肪，真皮下血管周圍大汗腺最多，術中不予保留，實際修剪范圍達腋毛平面外無大汗腺分布而呈發亮的黃色純脂肪區[2]。生理鹽水沖洗創腔后，雙極電凝止血，皮瓣上多點穿刺引流(放置引流物，會影響皮片與創面愈合)[3]，6-0尼龍線帶基底組織間斷縫合傷口，5-0絲線均勻固定皮瓣與皮下組織6～8個皮釘，外敷浸有5%聚維酮碘溶液的凡士林油紗，填塞松散紗布，無菌自粘敷貼固定后，外用棉墊墊于腋窩[4]，肩部放置40cm左右的肩帶，繃帶“8”字形并繞肩包扎，肩帶將“8”字形繃帶和繞肩繃帶捆扎固定(見圖1、2)。術后囑患者肩關節嚴格制動，口服抗生素3～5天，于術后第3天進行首次換藥，繼續加壓包扎至1周左右，術后10天拆線。

2結果

術后隨訪3～12月，發生并發癥26例，發生率13.90%，其中血腫6例(3.21%)，切緣愈合不良10例(5.35%)，皮膚壞死2例(1.07%)，異味殘留(30cm距離外可聞及異味)8例(4.28%)。除異味殘留外，發生的其他并發癥經過恰當的外科處理得到了滿意的效果。并發癥在我科開展本手術早期發生率較高，經過不斷總結經驗，其發生率顯著降低。

3術后并發癥的分析和處理

3.1 血腫:是小切口腋臭術后常見的并發癥，血腫是細菌生長的良好培養基，易使傷口區感染，血腫影響皮膚血運，阻礙皮膚營養，如果未及時清除血腫往往合并皮片壞死[5]。因此，應及時處理血腫，避免發生更為嚴重的并發癥。

3.1.1 血腫形成的原因:①術中雖然創面已作徹底止血，但因腋窩處組織疏松，術后仍可在局部滲血，形成血腫[6];②術中使用腎上腺素，術后發生血管擴張引起反跳性出血;③術后患者未嚴格制動，致皮瓣與皮下組織新生的毛細血管損傷出血;④加壓包扎松動;⑤術后出血引流不暢，血液蓄積于皮瓣與皮下組織之間。

3.1.2 血腫的處理:發現血腫應及時予以清除，尚可挽救皮瓣:①小的血腫用注射器將積血抽吸干凈，或者拆除1～2針鋒線清除血腫后用無菌空針接硅膠引流管持續負壓引流，加壓包扎;②大的血腫應拆除傷口縫線，打開切口徹底清除瘀積的血凝塊(圖3)，仔細止血后重新縫合，負壓引流，加壓包扎固定，靜脈使用止血藥物和抗生素。

經總結血腫發生原因并改進處置方法后，其發生率明顯降低:①嚴格止血;②術中用5-0絲線均勻縫合皮瓣與皮下組織固定5～8針，形成皮釘，減少皮瓣運動;③加壓包扎時繞肩包扎加用肩帶固定，使加壓包扎不易松動，更確實有效;④加強肩關節制動宣教，術后囑患者穿開衫衣服，并由家屬幫助，減少肩部上抬、側舉等活動。

3.2 切緣愈合不良

3.2.1 引起本手術切緣愈合不良的原因較多:①切口過小或手術器械不鋒利，為剪除腋窩兩端不能外翻的區域，操作時頻繁翻轉皮瓣、對切緣過度牽拉捻搓[7];②縫合時創緣對合不佳、皮瓣邊緣卷曲內翻影響愈合;③術后換藥無傷口異常，但患者未能按醫囑繼續堅持肩關節制動，肩部活動致切緣反復牽拉損傷;④夏季腋窩汗液較多，傷口發生浸漬;⑤傷口感染等。

3.2.2 切緣愈合不良的預防和處理:①切口縫合前切除切緣1～2mm皮膚后縫合，可減少發生率;②輕度切緣愈合不良，拭去創緣分泌物和滲出液，常規換藥包扎，延遲2～3天拆線;③較重的切緣愈合不良或有少許切緣壞死者，可于切除創緣和壞死組織，重新縫合傷口，能達到甲級愈合效果，縮短愈合時間，減少切口瘢痕增生，達到美觀效果;并發感染者口服抗生素。不同創緣愈合情況對比(如圖4～6)。

3.3 皮膚壞死:切緣少許皮膚壞死也是較常見的并發癥，多系術中反復牽拉損傷所致，處理方法如上所述。較重的是片狀皮膚壞死，多因血腫感染導致，本手術方法所產生的皮膚壞死不會太寬，本組中發生的2例皮膚壞死中，1例是早期劇烈運動形成重度血腫，1例是自行拆除包扎繃帶形成血腫未及時處理所致(如圖7)，面積均不大，經清除壞死組織后直接拉攏縫合后達到較好效果。

3.4 異味殘留

3.4.1 異味殘留的原因:①大汗腺清除不徹底，清除的范圍和層次不夠，致腺體仍有殘留;②大汗腺一般位于真皮和皮下脂肪層之間，偶見于真皮深部和中部仍有大汗腺分布，采用本手術方式無法清除這一層的大汗腺;③曾有人報道稱被修剪的大汗腺在術后2～3個月恢復生長功能，破壞后的大汗腺可能恢復分泌功能[8];④清除范圍須超過腋毛區0.5cm， 因為24歲以下的患者手術后可能在腋毛區以外形成新的大汗腺[9]，發育成熟后又產生異味;⑤既往行激光或手術治療的患者，皮下瘢痕組織增生，殘留的大汗腺組織與瘢痕組織融合，再次手術不易準確地沿正確層次徹底清除[10]。

3.4.2 為減少異味殘留，應注意以下幾個方面:①選擇手術時機，手術患者應在年滿18周歲大汗腺發育成熟后手術;②大汗腺清除范圍應超過腋毛外0.5～1cm;③選擇有效的手術方式，對已行微創搔刮術或微波治療后有瘢痕增生且期望值較的二次手術患者要慎重對待。

4討論

腋臭治療方法較多，順腋紋小切口腋臭根治術為治療腋臭的理想方法之一，具有操作簡單、手術創傷小、切口隱蔽、外形美觀等優點，術后隨訪6～12個月，無明顯切口瘢痕和瘢痕攣縮、不影響肩、腋功能，兼顧療效和美容，患者滿意度高。手術后可能出現血腫、切緣愈合不良、切口感染、皮膚壞死、異味殘留等并發癥，最嚴重的并發癥為大片皮膚壞死。引起并發癥的原因較多，經及時和恰當的方法處理后，仍會獲到滿意的效果。

筆者對照本組早期手術病例和后期手術病例分析，只要注意以下幾個方面可顯著減少并發癥的發生:①手術前后向患者反復交待各項注意事項，尤其是嚴格肩關節制動的重要性，要求患者術后嚴格肩關節制動7～10天，穿開衫衣服且由家屬幫忙穿衣;②嚴格無菌操作，術后預防性使用抗生素3～5天，本組中187例均在手術室嚴格無菌操作下手術，術后口服抗生素3～5天，無一例發生感染;③術中徹底止血、皮瓣上打小孔4～6個以利引流，帶皮下組織固定縫合切口和皮瓣5～8針;④包扎前肩部放置40cm左右肩帶，包扎后用肩帶將“8”字形包扎和繞肩包扎有效地固定，使其不易松動;⑤及時發現并清除血腫可以防止發生皮瓣壞死等。總之，手術中操作規范，術者應重視手術的每一個細節，加強圍手術期的管理，術后患者積極配合制動，可減少并發癥的發生。發現并發癥時及早處理，可避免嚴重并發癥的發生。

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[收稿日期]2010-05-13[修回日期]2010-08-09

編輯/張惠娟