Protaper器械治療不可復性牙髓炎中殘髓與IAE關系的臨床研究

[摘要]目的:探討Protaper鎳鈦器械根管預備不可復性牙髓炎后殘髓與IAE的關系。方法:按Crown-down預備技術進行根管預備，約診時記錄初次預備后是否疼痛和發生時間、程度并做再次清理預備，仔細觀察是否存在殘髓和預備過程疼痛與否，必要時行多次清理和預備。結果:第1次預備后疼痛者往往在第2次預備時發現殘髓。結論:殘髓的存在是導致根管治療期間疼痛應足夠重視的原因之一，約診期間最好行二次或以上次數的根管清理和預備。

[關鍵詞]Protaper鎳鈦器械;根管治療術;殘髓;根管治療期間急癥

[中圖分類號]R783[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)09-1363-03

Clinical study of relation of the residual pulp and the IAE on treatment of irreversible pulpitis by Protaper Ni-Ti instrument

LIU Shu-ping，WANG Lin-hu，SUN Shi-rao

(1.Department of Stomatology，the 161th Hospital of People's Liberation Army Wuhan 430010;2.Department of Stomatology，Wuhan General Hospital of Guangzhou Command)

Abstract: ObjectiveTo investigate their relationship between the residual pulp and the IAE on root canal preparation of irreversible pulpitis by Protaper nickel-titanium instruments. MethodsRoot canal preparation was made by crown-down technique .The time and extent of pain were recorded after the first root canal preparation.And then，a clear preparation was again made，to carefully observe whether there is residual pulp and pain in preparation process. If necessary，many times of cleaning and preparation were used. ResultsResidual pulp were often found at the second preparation，when the pain was found after the first preparation. ConclusionResidual pulp was lead to one of the pain reasons during root canal therapy.It should be sufficient attention.Two times and more times root canal cleaning and preparation should used during appointment.

Key words:Protaper Ni-Ti instruments;root canal therapy;residual pulp;IAE

根管治療術是治療牙髓病和根尖周病最有效的方法已經得到人們的公認，隨著現代根管治療學的發展，許多新的理念和器械廣泛應用于實踐，極大的提高了根管治療的成功率，但根管治療期間急癥(endodonticinterappointmentemergency， IAE)一直困擾臨床，是目前較為棘手的問題之一。根管治療期間急癥是指根管治療期間的急性炎性反應，主要表現為劇烈的疼痛和腫脹，給患者造成很大痛苦并增加就診次數，同時也給醫患之間的溝通和信任帶來障礙。有報道根管治療期間疼痛大部分(65%)出現在根管治療初診后的第1天[1]，如何預防和減少IAE的發生，學者們從不同的角度進行了研究，文獻屢有報道。筆者自2005年以來以Protaper鎳鈦器械按Crow-down技術進行根管治療術，通過長期的臨床實踐和觀察，發現根管殘髓的存在可能是IAE發生應引起足夠重視的原因之一，徹底清理殘髓對減少IAE的發生及對根管治療成功率起著至關重要的作用，現報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:2005年10月～2009年11月，共收集在我科經筆者治療的2 326顆不可復性牙髓炎病例(含外傷冠折露髓患者，活髓牙因修復需要選擇性拔髓患者)，符合后述樣本采納標準的有1 883顆，年齡10～81歲，男1 016例(1 085顆)，女702例(798顆)，其中前牙827顆，前磨牙454，磨牙602例。

1.2不可復性牙髓炎診斷標準[2]:急性牙髓炎，包括慢性牙髓炎急性發作;慢性牙髓炎，包括殘髓炎;逆行性牙髓炎。

1.3樣本納入和排除標準:納入標準:不可復性牙髓炎的病例(含外傷冠折露髓患者，活髓牙因修復需要選擇性拔髓患者)經根管預備后，同一參考標志下初次測定根長和再次預備后重測根長肉眼誤差在0.5mm以內，且無管壁側穿，并經X線試尖片驗證牙膠距根尖距離在0.5～1mm范圍。

排除標準:①根管預備長度超出工作長度，多根管牙只要有一個根管超出工作長度不納入樣本;②管壁側穿;③急性根尖炎，慢性根尖周炎X線片示根尖肉芽腫，根尖囊腫等。

1.4殘髓判定指征:在保持髓底和根管口清晰干凈，工作長度準確無超擴，無根管壁側穿的前提下，二次清理根管時以下幾種情況認為殘髓存在:①根管銼進入根管出現疼痛;②沖洗根管有血性物存在;③擦拭根管銼可見壞死樣粘性灰暗牙髓組織或者暗紅色肉樣團塊狀的牙髓組織，或牙髓碎沫，可伴有疼痛(疼痛程度與牙髓活力有關);④初次預備長度短于再次預備長度且相差大于0.5mm時;⑤根管遺漏。

2方法

2.1 操作方法:以Protaper器械按Crown-down預備技術原理預備根管。術前攝X線片了解牙周、根管及根尖情況，估測工作長度，常規必蘭麻醉，開髓，拔髓，用10#或15#K銼探查根管至估測長度的2/3，S1、SX預備至同樣深度，雙氧水生理鹽水交替沖洗，器械每次進入管道前均以75%酒精棉拭凈。根管上2/3預備完畢后，10#或15#K銼探察根尖1/3段，并用根尖定位儀測定工作長度，依次使用S1、S2、F1、F2，F3預備至測定工作長度，完成銼經無菌棉擦拭無牙髓組織或血性物，尤其是尖部1/3段應仔細檢查，根管沖洗時藥液干凈無血染。根管預備后紙尖吸干根管，常規上藥髓腔消毒，預約2～3天后復診，記錄根管長度和完成銼型號，特別根管還要注明參考標志，便于復測根長。

第2次就診時，詢問患者治療期間的主觀感受，仔細檢查患牙的探痛，叩痛，以及牙齦有無腫脹情況。去除髓腔或根管藥物，進行根管再次清理預備和沖洗，按記錄的根管長度和相應完成銼進入根管時注意觀察患者有無疼痛反應，根管銼退出時是否仍然攜帶牙髓組織，或者有血性物(對拔髓不完全的根管尤其要足夠注意)，75%酒精棉擦拭根管銼干凈與否，反復沖洗根管，清理完成后重新測量根管長度，X線片試尖并做記錄，常規髓腔消毒封藥。再次就診時若癥狀消失后，常規根管充填，X線片驗證，牙體充填修復。

2.2疼痛判定標準(根據Mohd Sulong等提出的標準判定疼痛發生情況):Ⅰ無痛;II僅有輕度疼痛或不適，不需作急診處理;III發生疼痛僅需藥物治療或降低咬合既能緩解者為中度疼痛;Ⅳ疼痛嚴重且伴有局部或面部腫脹。后兩者為根管治療期間急癥(IAE)。

2.3統計分析:采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，組間進行卡方檢驗。

3結果

在1 883顆牙中，有488顆出現IAE，占總數約25.9%。前牙發生少，磨牙發生比例要高于前牙和前磨牙。在發生IAE的病例中，基本上都發現殘髓，其中以III度疼痛為主。未發生IEA得病例中，也發現部分根管有II度以下疼痛的殘髓，詳細情況見表1～3。

4討論

本實驗數據和統計分析顯示，不同牙位IAE的發生存在顯著差異性(P<0.01)，多根管及復雜根管系統在二次根管預備時發現殘髓比例明顯高于簡單根管系統(見表1)，IAE發生和根管殘髓活性程度有顯著相關性(P<0.01，見表3)。理論認為根管預備時摘除牙髓要完全，否則炎性牙髓被撕裂殘留于根管中會使疼痛持續或者加重。活髓牙由于膠原較少，不易用拔髓針拔出，加上根管系統的復雜程度不同，臨床上根管預備過程中會遇到難題，尤其是在根管下1/3段，被撕裂和擠壓后的殘髓往往藏匿或蜷縮其間，徹底清理并不容易，有時需反復多次，并借助機用旋轉器械或者特殊器械的幫助。根尖止點作為根管重要的解剖標志，具有唯一性，在冠方參考標志恒定的前提下其工作長度能允許的誤差范圍很小，過長或者過短都不理想，良好的操作技巧和手法可以盡可能減少工作長度誤差并徹底清理殘髓。有文獻報道，清創不良、根管預備不足、根管預備超出根尖孔與根管治療失敗的關系肯定，其清創不良，根管預備不足都直接導致殘髓存在，而根管預備超出根尖孔應該避免發生[3]。臨床中根管超擴的病例絕大多數都會有疼痛的發生。筆者認為此類應被視為預備失敗而致根尖創傷激惹性炎性疼痛，所以在設計模型研究根管治療期間痛時不能采集此類病例。而對于預備長度不足，以及根管遺漏、根管殘髓存留的病例，則是根管預備存在不足或缺陷，殘髓的致痛性應首先予以排除，這與前者疼痛有所不同。

臨床觀察發現，在根管預備后的第一次約診出現IAE的病例中，進行常規的根管第2次清理時發現活性程度不等的殘髓，其中III～Ⅳ度疼痛的殘髓比例在79.7%以上，也有部分病例再次清理時殘髓表現為Ⅰ～II°疼痛但兩次約診間痛達到IAE程度。經預備后的根管牙髓組織大部分被清理，根髓殘留部分因創傷、撕裂往往伴隨組織變性壞死、炎性反應而發生疼痛，臨床上表現在第1次預備后和第2次復診前出現癥狀。第1次預備后疼痛程度和IAE發生率明顯高于第2次的清理。第1次預備因麻醉藥的作用，治療時疼痛往往被阻滯，特點是牙髓處于炎性反應狀態，第2次預備時一般不需要再次使用麻醉藥，因為大部分牙髓已經被清理，少量殘髓活性程度不一，預備過程中出現疼痛的程度因殘髓活性程度而變化，殘留牙髓越多活力越強，疼痛越明顯，清理徹底后可見疼痛緩解明顯。還有部分殘髓反復預備都未被發現也無疼痛，約診期間無IAE但充填后發生疼痛，臨床上應予以關注。所以在工作長度準確、恒定的情況下，對于不可復性牙髓炎病例根管殘髓的存在可能是IAE發生很重要的因素。同時殘髓的存在也直接導致根管充填時根尖封閉不嚴，為根管治療失敗留下隱患，即使充填后X線影像頗佳，但無法在三維層面達到完善的充填標準，遠期效果不佳。IAE的發生還與牙髓病理生理狀態有關，如是否急性發作，炎癥是否擴散，根尖感染與否，是否伴有壞死，即治療過程對處于不同病理生理狀態的牙髓的干預致其急性加重有很大的差異性;根管數目和復雜程度也是導致疼痛易發的主要因素，如根管狹區，C型根管，MB2，側副根管，需要引起關注并配合特殊器械才能完成清理預備。筆者認為在假設殘髓徹底已經被清除的前提下，我們探討IAE可能會更有價值，實踐中卻困惑于難以判定殘髓是否已經被完全清理，醫師往往要依賴患者的癥狀來判斷。范兵前瞻性的提出，現今根管治療療效的評價越來越受到學者的重視，我們期望未來的根管治療預后研究對實驗設計，數據記錄和結果的表達形式等進行標準化，以利于學術交流和進一步指導臨床實踐[4]。

此外，對于根管治療一次法和多次法的爭論一直存在。敖輝等研究結果表明:根管治療術一次法的術后急癥發生率比常規法高[5]，但是多年的臨床應用和經驗中發現Protaper器械具有出色的根管預備能力，殘髓的存在尚且不可避免，即使沒有發生IAE也應建議行二次或多次的清理預備，以防止可能存在的殘髓留下隱患，可見根管治療多次法更為可靠。當然也絕不是否認根管治療一次法，臨床上則要根據具體情況而定，根管治療質量與醫師的操作手法和技巧，以及使用的器械等有直接的關系。

[參考文獻]

[1]Friedman S，Abitbol S，Lawrence HP.Treatment outcome in endodontics:the Toronto Study. phase I: Initial treatment [J].J Endod，2003，29(2):787.

[2]王嘉德，高學軍.牙體牙髓病學[M].北京:北京大學出版社，2006:233.

[3]戚金嶺.殘髓炎的診斷和病因分析[J].醫藥論壇雜志，2008，29(4):102-103.

[4]范 兵，樊明文.根管治療療效評價及其影響因素[J].口腔醫學研究，2008，24(1):3-5.

[5]敖 輝，區翠明.根管治療術一次法與多次法急癥發生率的比較[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2006，16(9):525-526.

[收稿日期]2010-06-22 [修回日期]2010-08-12

編輯/何志斌