腭裂松弛切口兩種處理方法的療效對比

[摘要]目的:研究腭裂修復(fù)術(shù)后松弛切口填塞碘仿紗條法、裸露療法兩種方法對腭裂手術(shù)療效的影響。方法:180例腭裂手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組。A組:松弛切口填塞碘仿紗條;B組:松弛切口行裸露療法，不填塞任何材料。術(shù)后觀察創(chuàng)口出血、創(chuàng)口愈合、體溫、全身及局部反應(yīng)等臨床指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果:A組與B組術(shù)后出血和創(chuàng)口愈合方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后體溫變化、全身及局部反應(yīng)方面存在顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論:腭裂術(shù)后松弛切口的裸露療法簡單、實用、可靠，全身和局部反應(yīng)輕，便于保持口腔衛(wèi)生清潔，有利于患者的正常進(jìn)食，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腭裂松弛切口;碘仿紗條;裸露療法

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)09-1327-03

Cleft palate relaxation incision compared the efficacy of two treatment methods

WANG Hong-ying，YANG Zhi-feng，WANG Da-jun

(The 2Second People's Hospital of Liaocheng，Linqing 252600，Shandong，China)

Abstract:ObjectiveTo study the effect of relaxation incision iodoform gauze and exposed therapy on the cleft palate repair after the surgery.Methods180 cases of cleft palate surgery were randomly divided into two groups.Group A: iodoform gauze was filledin relaxation incision; Group B:Relaxation incision exposed therapy，any material was not filled in.After the repair surgery，observe wound bleeding，wound healing，body temperature，systemic and local reactions and other clinical indicators，and analyze them statistically.ResultsThe difference of group A and group B in bleeding and wound healing after surgery showed no statistics meaning(P>0.05)，but postoperative changes in body temperature， and systemic and local reactions showed significant difference(P<0.05).ConclusionThe exposed therapy in relaxing incisioncleft palate is simple，practical，reliable，and systemic and local reactions are light.It is easy to maintain oral hygiene，good for patients' normal eating，and worth clinical application.

Key words:relaxing incision cleft palate;iodoform gauze;exposed therapy

腭裂是口腔頜面部最常見的先天性發(fā)育畸形，腭裂的治療應(yīng)采取綜合序列治療的原則來恢復(fù)腭部的解剖形態(tài)和生理功能，重建良好的腭咽閉合和獲得正常語音[1]，其手術(shù)修復(fù)仍然是序列治療中的關(guān)鍵部分。術(shù)后兩側(cè)松弛切口處常規(guī)填塞碘仿紗條，以達(dá)到止血、減張、預(yù)防感染的目的，但是患者常出現(xiàn)不良反應(yīng)，如發(fā)熱、惡心等。作者在臨床工作中進(jìn)行了改進(jìn)，在腭裂修復(fù)術(shù)后松弛切口內(nèi)采用不填塞任何材料的裸露療法，并與填塞碘仿紗條法進(jìn)行比較，取得了理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1材料和方法

1.1一般資料:收集整理山東省聊城市第二人民醫(yī)院口腔科2002年7月～2009年6月的腭裂手術(shù)患者180例，填塞碘仿紗條法(A組)90 例，單側(cè)完全性腭裂54例，雙側(cè)完全性腭裂14例，不完全性腭裂22例。年齡2～5歲的64例，6～10歲的15例，10歲以上者11例，平均4歲。其中男性48例，女性42 例。裸露療法組(B組)90例， 單側(cè)完全性腭裂50例， 雙側(cè)完全性腭裂12例，不完全性腭裂28例，年齡2～5歲的59例， 6～10歲的17例，10歲以上者14例，平均4歲。其中男性50例，女性40例(見表1)，兩組患者的腭裂類型無顯著性差異(P>0.05)。兩組患兒術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌、無上呼吸道感染。

1.2方法:兩組手術(shù)的腭裂修復(fù)術(shù)式均以兩瓣法為主，并由同一組醫(yī)師完成。常規(guī)切口切開，充分游離粘骨膜瓣，分離鼻腔粘膜，剪斷腭腱膜，充分止血，確認(rèn)雙側(cè)組織瓣在無張力下分層縫合鼻腔粘膜、肌層和口腔粘膜。術(shù)中將二瓣之瓣尖縫合固定于硬腭前份，以防止腭瓣因重力作用脫離硬腭。用腎上腺素紗條壓迫至手術(shù)結(jié)束，A組在兩側(cè)松弛切口內(nèi)嚴(yán)密填塞碘仿紗條，B組行裸露療法，不填塞任何材料。術(shù)后流質(zhì)飲食，飯后漱口，抗生素常規(guī)預(yù)防感染治療4天，同時配合每日2次的口腔護(hù)理及慶大霉素8萬單位+地塞米松5mg霧化吸入，連用4天。術(shù)后8～10天分別抽出A組松弛切口內(nèi)的碘仿紗條，所有病例3周后復(fù)診。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1體溫變化:患者術(shù)后每日測腋溫3次，取最高值，以高于或等于38℃為發(fā)熱，如仍高于正常，持續(xù)觀察體溫恢復(fù)至正常為止。計算術(shù)后體溫恢復(fù)正常平均天數(shù)，觀察比較術(shù)后第1、3、5天的發(fā)熱情況。

1.3.2傷口愈合情況:觀察3周內(nèi)所有患者有無穿孔復(fù)裂，有無出血(原發(fā)性出血、繼發(fā)性出血)或感染。

1.3.3全身及局部反應(yīng):觀察患者術(shù)后第2天的惡心嘔吐、食欲、食物殘渣存留等情況。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后第1天發(fā)熱率無顯著性差異(P>0.05)。A組患者術(shù)后第3、5天發(fā)熱率、體溫恢復(fù)正常平均天數(shù)均明顯低于B組，兩組間存在顯著性差異(P<0.01)。A、B組患者傷口無感染，對穿孔復(fù)裂率的統(tǒng)計學(xué)分析，認(rèn)為兩組差異無顯著性(P>0.05)。36例患者在抽出碘仿紗條時有少許滲血，10例需局部壓迫止血。兩組患者在惡心嘔吐、食欲及食物殘渣存留等方面存在顯著性差異(P<0.01)，結(jié)果見表2～3。術(shù)后第5天，B組患者體溫穩(wěn)定，僅有3例患者發(fā)熱，原因均為上呼吸道感染引起。A組20例患者發(fā)熱，其中4例發(fā)熱原因為上感，而且發(fā)熱不退，直至術(shù)后10天左右抽除口內(nèi)碘仿紗條后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常。

3討論

碘仿又稱三碘甲烷，具特臭、滑膩感，不溶于水，在光、熱條件下逐漸游離出碘。干燥粉末對組織刺激小，可吸收滲出液，具有保持創(chuàng)面干燥、促進(jìn)肉芽組織新生和傷口愈合的作用。但長期大面積創(chuàng)面上應(yīng)用，碘吸收可引起全身中毒癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)頭痛、嗜睡等癥狀。碘仿紗條是在油紗條上均勻涂抹碘仿而成，傳統(tǒng)的腭裂手術(shù)方法常規(guī)在松弛傷口填塞碘仿紗條，其目的之一是為了止血。據(jù)臨床觀察，腭裂術(shù)后出血高峰在切開、剝離粘骨膜瓣時，時間30～40min，到手術(shù)開始縫合時，多數(shù)出血已不嚴(yán)重[2]。腭裂術(shù)后出血可分兩種，術(shù)后早期出血(原發(fā)性出血):多由于術(shù)中止血不徹底出血部位可來自斷裂的腭降血管、鼻腭動脈、粘骨膜瓣的創(chuàng)緣以及鼻腔側(cè)暴露的創(chuàng)面;術(shù)后較晚期的出血(繼發(fā)性出血):常由于創(chuàng)口感染所引起。臨床觀察及文獻(xiàn)報道[3]腭裂創(chuàng)口出血以術(shù)后6～7天的繼發(fā)性出血為多，且絕大部分是在鼻腔面出血，而松弛切口的原發(fā)性出血在臨床上是極少發(fā)生的，相反松弛切口內(nèi)填塞之碘仿紗條抽除后引起的繼發(fā)性出血臨床上屢見不鮮。只要手術(shù)中消滅松弛切口內(nèi)的活動出血點，術(shù)后很少會引起出血不止，因為松弛切口的滲血完全可以通過自身的凝血功能達(dá)到止血目的[4]。本研究中兩組患者術(shù)后均無原發(fā)性出血，36例患者在抽除碘仿紗條時有少許滲血，這與文獻(xiàn)報道是一致的。

兩組手術(shù)均充分游離粘骨膜瓣，充分止血，確認(rèn)雙側(cè)組織瓣在無張力下分層縫合鼻腔粘膜、肌層和口腔粘膜，加之術(shù)后科學(xué)有效的護(hù)理，所有患者均無感染、無穿孔復(fù)裂，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，認(rèn)為兩組差異無顯著性(P>0.05)。事實上，預(yù)防腭裂術(shù)后穿孔或穿孔復(fù)裂發(fā)生的關(guān)鍵在于腭裂修復(fù)術(shù)中剝離組織瓣時層次清楚、充分松弛減張、徹底止血和縫合技術(shù)，不應(yīng)過份強(qiáng)調(diào)松弛切口的碘仿紗條填塞減張作用[5]。

由于腭裂術(shù)前、術(shù)中長時間地禁食水和手術(shù)創(chuàng)傷，以及術(shù)后前兩天的一過性菌血癥，患者術(shù)后1～2天的發(fā)熱是機(jī)體的正常反應(yīng)。B組患者絕大部分于術(shù)后第3天已基本恢復(fù)正常體溫，術(shù)后第5天體溫穩(wěn)定，僅有3例患者發(fā)熱，原因均為上呼吸道感染引起;A組術(shù)后第5天有20例患者發(fā)熱，其中4例發(fā)熱原因為上感，而且發(fā)熱不退，直至術(shù)后10天左右抽除口內(nèi)碘仿紗條后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者術(shù)后第3、5天發(fā)熱率、體溫恢復(fù)正常平均天數(shù)存在顯著性差異(P<0.01)。關(guān)于碘仿紗條導(dǎo)致患者發(fā)熱的原因，一種觀點認(rèn)為是碘仿紗條作為異物引起了機(jī)體的排斥反應(yīng)，還有學(xué)者認(rèn)為是碘的刺激而引起的體溫中樞反應(yīng)[6]，不論哪一種觀點更加準(zhǔn)確，可以肯定的是碘仿紗條的存在是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱率高、發(fā)熱遷延時間長的根本原因。

A、B組的傷口愈合的過程是不同的。A組松弛切口內(nèi)填塞碘仿紗條，傷口的閉合要在抽出碘條2～3天后才開始。B組愈合機(jī)制是血凝塊充分充填于松弛切口內(nèi)，術(shù)后12～24h內(nèi)兩側(cè)的腭瓣便與上頜骨貼合，血凝塊很快被機(jī)化、肉芽生長、纖維組織形成，一般在術(shù)后2～3天傷口可以收縮閉合，避免了因抽取碘條后遺留較大死腔而引起的繼發(fā)出血和感染。由于術(shù)后松弛切口內(nèi)的血塊形成和腭瓣與上頜骨的緊密結(jié)合，從而達(dá)到與碘仿紗條相同的減輕組織張力的作用[4]。A組患者松弛切口內(nèi)填塞碘仿紗條，易致創(chuàng)緣外翻、隆起，使兩側(cè)腭瓣中線處呈窩溝狀，易致食物殘渣滯留，不利于口腔衛(wèi)生，增加了裂隙處創(chuàng)口縫線感染的機(jī)會[7]。B組患者口腔內(nèi)由于無碘仿紗條存在，在飲水時能對口腔內(nèi)的傷口進(jìn)行良好的清潔作用，口腔衛(wèi)生狀況好;同時避免了因碘仿紗條刺激性氣味和異物感引起患者厭食、惡心嘔吐，使患者正常飲食，保證了營養(yǎng)的供給。這也是兩組在惡心嘔吐、食物殘渣存留及食欲等方面存在顯著性差異(P<0.01)的原因。

總之，腭裂修復(fù)術(shù)中徹底止血、粘骨膜瓣充分松弛、腭瓣無張力縫合是保證手術(shù)效果的有效方法，不應(yīng)過份強(qiáng)調(diào)松弛切口內(nèi)碘仿紗條的作用。腭裂術(shù)后松弛切口的裸露療法簡單、實用、可靠，全身和局部反應(yīng)輕，便于保持口腔衛(wèi)生清潔，有利于患者的正常進(jìn)食，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2010-07-19 [修回日期]2010-09-01

編輯/何志斌