微創整形美容外科系列講座(九)

凡通過注射的方法，將可注射材料直接注射于人體局部或特定部位，使人體的容貌或形體有所改觀，起到增進容貌美或同時改善功能者，可統稱為注射美容術[1]。注射美容歷史久遠，因其操作簡單、易于掌握、不開刀、不住院、省時、痛苦小，深受廣大醫務人員和患者的青睞。注射材料的局限是制約注射美容技術應用的主要因素。在臨床上曾用過石蠟、蜂蠟、羊毛脂、植物油、凡士林及其混合物等行注射充填。

1957年Wegener首次報道用液態硅膠注射，但液態硅凝膠注射后常引起嚴重的并發癥，所以已逐漸被淘汰。作為注射性材料首先必須具備以下條件:①組織相容性好;②無過敏反應，非致熱源;③不致癌，不致畸;④非微生物生存基質;⑤與宿主組織具有一定的結合能力;⑥不引起或少引起炎癥及異物反應;⑦無抗原性、不導致免疫及組織相關性疾病;⑧易于消毒、貯藏;⑨具有適當的流動性;⑩置入宿主體內后易于成型、塑形及固定，效果持久或永久[2]。隨著非生物材料學和組織工程學的發展，人們對注射材料的性能和質量提出了更高的要求，以求在置入宿主體內后具有適當的生物力學和生物學特征，并在此基礎上具有組織(細胞)生長誘導作用或組織自身塑形作用，但這方面的研究剛剛起步。因此，整形、美容外科醫師試圖尋找一種長期、安全、有效的，生物相容性好的材料已有百余年的歷史，至今仍然是一個挑戰性問題，未能很好解決[3]。

在整形美容外科手術中，最常見的隆乳、隆鼻、隆下頦、除皺、體表凹陷填充、瘢痕等的治療已有相當數量的人采用了注射美容的方法進行[1]。且在不斷的追尋擴大注射美容的應用范圍。有專家根據近年來注射美容的發展趨勢，將注射美容概括為以下幾類:①填充類:主要應用材料是自體脂肪、膠原蛋白、羥基磷灰石等。主要適用于面部凹陷的填充、隆鼻、隆下頦、隆顳、隆額、豐唇、隆乳等。②除皺類:主要應用材料有愛貝芙(聚甲基丙烯酸甲酯與膠原蛋白很何物)、膠原蛋白、自體脂肪、透明質酸、肉毒素、真皮顆粒等。③治療瘢痕和腫瘤類:常用的藥物為皮質類固醇激素、平陽霉素、干擾素、95%乙醇，消痔靈等。適用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩、單純性或海綿狀血管瘤、瞼黃疣、皮脂囊腫、基底細胞癌等。④治療損容性疾病:常用藥物有皮質類固醇激素、654-2注射液局部封閉等。主要治療座瘡、酒渣鼻、黃褐斑額、白癜風、斑禿、腋臭等。筆者查閱了“中華醫學會數字化期刊庫”近5年的文獻，發現對注射材料報道較多是自體脂肪顆粒移植、聚丙烯酰胺水凝膠、A型肉毒毒素、膠原蛋白、平陽霉素等。我們就以上幾種材質的應用逐一分析如下。

1自體脂肪顆粒注射移植技術

自體脂肪顆粒注射移植技術的內容在本系列講座的第7講《自體脂肪顆粒移植注射美容術》已有贅述，在此不再重復。

2聚丙烯酰胺水凝膠注射美容術

聚丙烯酰胺水凝膠商品名叫愛貝芙，在歐美國家自上世紀90年代初至今已有10余年，臨床驗證對面部靜態皺紋效果滿意。但在近幾年來，不斷有反映聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后，出現痛楚變形等情況。有證據表明，至少有53例香港婦女在注射過聚丙烯酰胺水凝膠后出現了一系列并發癥，其中有6人最終要將乳房切除。2002年11月12日，國家藥監局發布《關于加強親水性聚丙烯酰胺凝膠使用管理的通知》要求自2003年1月1日起，親水性聚丙烯酰胺凝膠產品只限于在具有整形外科手術條件的三甲以上醫院使用。曹海茹[4]等認為聚丙烯酰胺水凝膠注入人體后，易引發異物反應，慢性炎癥會導致全身性癥狀，體溫與健康女性相比有升高，且注射量越多，機體針對異物的免疫反應越強烈。建議注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳女性，應盡早取出異物。

3肉毒毒素注射美容術

從1993年我國A型肉毒毒素(BTX-A)問世，到1997年正式被國家批準“注射用A型肉毒毒素投放市場”。它的應用范圍被逐漸擴大，主要適應證有:①眼瞼痙攣;②痙攣性斜頸;③面部皺紋;④頸闊肌束帶;⑤眉毛下垂、上抬或不對稱;⑥下眼瞼肥厚;⑦單純性咬肌導致的面部畸形;⑧耳顳神經綜合征;⑨面神經異常再生術;⑩軟組織填充術的輔助治療等。A型肉毒毒素在面部除皺中的應用范圍從原來的眉間皺紋，擴大到現在已適用全面部、頸部和胸部等處，目前應用肉毒毒素治療面部皺紋效果最佳。2009年王林等[5]報道了用A型肉毒毒素注射治療腋窩多汗癥或伴腋臭癥，于波[6]等在2008年報道了A型肉毒毒素預防與治療早期增生性瘢痕的臨床初探及朱淑萍[7]等在2007年報道了用A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大等。在我院使用A型肉毒毒素治療面部皺紋的研究也在不斷地深入。

3.1美容注射的A型肉毒毒素以25U左右為宜，最多不超過100U。

3.2 A型肉毒毒素各種制劑的稀釋法:原Botox，它是一種純的神經毒素復合物，每小瓶含A型肉毒毒素100U，加有0.5mg人血清蛋白，其目的是增加A型肉毒毒素的穩定性，平時應放置在-20～-5℃的冰箱中保存，用生理鹽水稀釋后4h以內用完，否則影響效價。注射時用1ml注射器，4號半針頭，0.9%生理鹽水稀釋。每瓶Botox含A型肉毒毒素100U，生理鹽水注入小瓶內應盡量緩慢，防止起泡。如用1ml稀釋100U，則每0.1ml含10U，0.05ml含5U。這樣小的容量既可使受術者肌肉麻痹，又可防止注射液彌撒到其他肌肉中去，防止副作用發生。為了獲得最大的效應和最小的副作用，要求患者治療前暫時停用阿司匹林和其他能引起出血傾向的藥物，這樣可以減少和消除面部的青紫。臨床上采用的常規濃度為3～5U/0.1ml，按照皺紋的范圍和程度標明注射點。

3.3肉毒毒素在不同部位的注射方法:將稀釋后的溶液抽入1ml的注射器中，用30號針頭進行注射。

3.3.1 額頭紋的注射法:患者取坐位或臥位，額頭紋輕者，可注射10個點，重者可注射12個點。根據患者肌肉豐滿情況，每點注射2.5～5U，最少25U，最多60U。注意注射點應設計在眉毛上1～2cm以上，以防止發生上瞼下垂。

3.3.2 眉間紋的注射法: 一般女性可注射4個點，男性可注射5個點，每個點注射2.5～5U，4～5個點共注射10～22.5U。眉間紋注射盡量離眉頭稍遠些，以免發生上瞼下垂。

3.3.3 魚尾紋的注射法:在眼眶外側注射3個點，每個點2.5～5U，6個點共15～30U。注射魚尾紋特別要注意雙側注射點的對稱、等距。所注入的劑量要準確，否則會因雙側肌肉松弛程度不一而發生復視。

3.3.4 頸闊肌紋注射法:在相當于男性喉結處一個注射點，左、右旁開1～2cm 各注射兩個點，每點6U至最大50U，共30～250U。

3.3.5 A型肉毒毒素治療單純性咬肌肥大:肉毒毒素注射采用50U/ml的濃度，每例使用總劑量為100U/2ml，分兩側注射。每例咬肌分兩點注射，第1點位咬肌膨隆最明顯處，注射量0.7ml。第2點選擇在第一點的斜上方，距第1點1cm以上，注射量為0.3cm.注射后不用做局部按摩，正常的咀嚼活動會使藥液在肌肉內擴散。注射后第2周顯效，咬肌收縮力減弱，注射后1個月觀察到咬肌萎縮和面型的改變，治療3個月后，每例咬肌厚度較治療前減少3～6mm，肌容積減少作用持久。

3.3.6 A型肉毒毒素副作用:面部除皺時常見的副作用有表情不自然、畏光、流淚、局部腫脹、瘀斑、注射部位麻木、頭痛、額部緊繃感，鄰近部位皺紋加深等。也可出現眉型改變、上瞼下垂、眉下垂、輕度下瞼外翻、暴露性角膜炎、視力模糊、過敏反應等。肉毒毒素治療咬肌肥大時有可能造成面神經的麻痹。

4膠原蛋白注射美容術

適用于消除面部細小的皺紋，皺紋過深或凹陷型瘢痕過深不宜選擇。

4.1注射方法:術前須將醫用美容膠原注射劑從冰箱中取出，先放置在室溫下1h復溫后方可注射。

4.2接受膠原注射前可以先做皮膚試驗，用0.2m膠原在前臂內側做真皮注射。過敏反應常發生在幾天內，一般在72h開始觀察，持續觀察4周。皮試出現陽性癥狀后無需任何治療，8～10周后會自行消失，也可服用類固醇激素以免留下試敏區的瘢痕。

5藥物注射療法治療血管瘤

平陽霉素加地塞米松聯合使用治療海綿狀血管瘤，療效較好，使用安全。

5.1注射用平陽霉素粉劑8mg/支，用注射用水或生理鹽水4ml溶解，加地塞米松5mg再加2%利多卡因注射液0.5ml，混合均勻后以備注射。濃度過大易引起腫瘤壞死，遺留瘢痕。注射方法:血管瘤較大者可采取分次注射，一般是先外圍后中央，以防治療期間血管瘤向周圍進一步擴展。每次用藥量最多不超過8mg，總量不超過40mg，一次用藥未完全消失者，每隔1～2周可重復用藥[1]。

5.2平陽霉素加地塞米松局部注射治療嬰幼兒血管瘤:周捍東[8]等報道用平陽霉素加地塞米松局部注射法治療1～8個月齡嬰幼兒體表增生期血管瘤具有療效顯著、簡便易行、安全可靠等優點，是治療增生期血管瘤首選方法之一，值得推廣。將平陽霉素8mg+地塞米松5mg+2%利多卡因1～2ml+生理鹽水3～8ml稀釋后，行血管瘤內注射至腫脹發白為限，1次平陽霉素用量不超過8mg。觀察2周，視瘤體顏色及硬度決定是否繼續用藥，直至瘤體開始變硬萎縮為止。

6組織工程技術除皺術

是運用當代最新科技成果組織細胞工程學來完成。首先取材于自身皮膚細胞，然后經細胞培養、增殖、純化為單一真皮細胞，再將這些活體細胞注射于面部皮膚皺紋底部，來達到美容祛皺紋及年輕化的美容目的。

6.1操作方法:首先從求美者耳后取3mm×7mm的一小塊完整皮膚組織，放入專用的保存液中，在低溫、無菌狀態下送到專用細胞培養室，分離并提取健康、年輕狀態的皮膚細胞，進行細胞的純化和增殖，最后制成2 000～4 000萬數量級的、含有自體膠原、細胞間質、彈力蛋白等的混懸液，然后將其注射到需要被改善部位的真皮層內，每次注射需間隔兩周，一般需注射3次左右。治療后1～3個月開始出現效果，6～12個月時效果最佳，其療效至少可達5年之久(療效觀察來自以前治療的美容者)。是一種根本性治療皺紋和凹陷性瘢痕的方法。維持時間 8～10年。但起效需要1～3個月，且對60歲以上的人群皺紋效果不明顯[9]。石杭燕[10]等在取得患者知情同意的情況下，取10例瞼袋及上瞼松弛手術切除的皮膚行體外培養，細胞數量擴增至108后注射入面部不同治療部位皮膚的真皮深層，注射3次，每次間隔2周。10例隨訪6～12月，各例皺紋均得到明顯改善，未出現免疫排斥、肉芽腫等并發癥。再次證明應用培養的自體成纖維細胞注射去除面部淺表皺紋，治療過程簡便、創傷微小、安全、效果確實。遠期療效還有待進一步觀察。

7羊胎素注射除皺技術

是一種外用激素，經多次肌肉注射以調節人體內激素水平的平衡達到除皺的目的，維持時間2～3年，價格昂貴，去皺效果不明顯。

8玻尿酸除皺技術

公元1934年，美國哥倫比亞大學眼科教授Meyer等首先從牛眼玻璃體中分離出玻尿酸并分析其結構。目前已列入除皺整形的行列，這種整形技術是利用細菌發酵所培養出來的非動物穩定性玻尿酸，藉由玻尿酸以填充物的方式注射進入真皮皺折凹陷，或希望豐潤的部位，達到除皺紋與修飾臉部的效果，可以立即除皺和改變容貌。玻尿酸主要用于醫療和美容兩大領域，現在大有取代膠原蛋白、胎盤素和肉毒桿菌之勢[9]。

注射美容術雖然操作簡單、易于掌握，但仍屬于醫療美容范疇，應該由醫務人員來規范操作，避免可能產生不良反應甚至嚴重的后果。

[參考文獻]

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[2]程寧新，高爾清.整形美容外科可注射性材料的進展[J].中華醫學美容雜志，1999，5(4):220-223.

[3]高景恒，馬曉光，王忠媛.注射性軟組織填充材料及組織工程研究的進展[J].實用美容整形外科雜志，2001，12(2):95-97.

[4]曹海茹，李玉玲.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后局部和全身癥狀研究[J].護理學報，2010，17(3B):38-40.

[5]王 琳，高 赫，魏麗巖，等.A型肉毒毒素注射治療腋窩多汗癥或伴腋臭癥[J].中華醫學美學美容雜志，2009，15(3):173-175.

[6]于 波，陳敏亮，劉文閣，等.A型肉毒毒素預防與治療早期增生性瘢痕的臨床初探[J].中華醫學美學美容雜志，2008，14(2):98-100.

[7]朱淑萍，郭 云.注射A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大[J].中華醫學美學美容雜志，2007，13(4):245-246.

[8]周捍東，林曉曦，安一峰，等.平陽霉素加地塞米松局部注射治療嬰幼兒血管瘤[J].中華醫學美學美容雜志，2005，11(5):291-293.

[9]侯典舉.微創整形美容外科系列講座(三)微創除皺術[J].中國美容醫學，2010，19(3):428-430.

[10]石杭燕，孫 燚，嚴 晟，等.注射自體成纖維細胞除皺的臨床應用[J].中華醫學美學美容雜志，2007，13(6):321-322.

[收稿日期]2010-08-03

編輯/何志斌