臀部及下肢難愈性創面的整形外科綜合治療

[摘要]目的:總結臀部及下肢難愈性創面的綜合治療經驗。方法:2000 年5 月～2009 年12月，采用簡易封閉負壓治療技術、多種皮瓣及皮片移植等整形外科綜合治療方法修復95 例臀部及下肢難愈性創面。結果:除1例電燒傷患者截肢， 4 例截趾外，經1～4次手術其余下肢創面修復后痊愈;對存在數月至數年的下肢慢性創面的患者，應用簡易封閉負壓治療技術，創面局部改善后，行皮瓣或皮片移植術，皮瓣、皮片成活良好。術后0.5～2年隨訪，創面愈合良好，功能恢復滿意。結論:加強圍手術期治療，重視整形外科綜合技術的應用，臀部及下肢難愈性創面修復可以取得滿意的效果。

[關鍵詞]難愈性創面;臀部及下肢;綜合治療

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)09-1269-03

Comprehensive treatment of difficult wound in buttock and lower extremity with plastic surgery techniques

ZHANG Bin，LIU Yi，LI Qin， QI Xiang-dong

(Department of Plastic Surgery， Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command of PLA，Guangzhou 510100，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo sum up the experience in repairing difficult wound in buttock and lower extremity.MethodsFrom May.2000 to Dec.2009， comprehensive methods were employed in 95 patients， which included vacuum -assisted closure technology， the skin grafts and skin flaps transfers.ResultsApart from being employed 1 case with amputation and 4 cases with toes amputation， other difficult wounds in lower extremity were repaired and the survival rates were 100%. Vacuum -assisted closure technology were used for the difficult wounds existing from months to years. The skin grafts and skin flaps were used for the wounds when wounds were improved after vacuum -assisted closure technology. Post-operative follow-up for half year to two years showed satisfactory wound repairing and functional recovery.ConclusionsIt might get a good results for difficult wounds in buttock and lower extremity with comprehensive treatment.

Key words: difficult wound; buttock and lower extremity; comprehensive treatment

燒傷、外傷、感染、腫瘤，以及糖尿病血管類疾病造成的下肢創面臨床常見。由于下肢皮下軟組織較少，承受各種壓力時，鈍性和銳性創傷能夠即刻損傷深部軟組織及骨，又因血循環差，行走負重等原因，創面愈合較為困難，如有骨關節、肌腱等深部組織暴露，感染則更難愈合?，F將我科近10 年來采用整形外科綜合治療方法，修復95例難愈性下肢創面的治療結果總結報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:2000年5月～2009年12月，共收治下肢難愈性創面95例，102處創面。年齡3～55歲，平均年齡28.5歲。男性57例，女性38例。其中臀部35例，小腿37例，足部23例。致傷原因:撕脫傷8例，火器傷2例，熱鋼貫通傷1例，糖尿病足13例，褥瘡10例，臀部膿腫3例，醫源性創面15例，交通傷23例，電燒傷18例，凍傷2例。95例中23例伴有骨外露創面。創面感染細菌多為銅綠假單孢桿菌、不動桿菌、MRSA等。下肢創面存在時間:(635.6±125.8) 天 ，最短15天 ，最長25 年，1 年以上的有54 例。全部創面均有開放感染并有深部組織壞死外露，少數創面曾經外院植皮等治療，皮片成活不良并形成老化的肉芽組織。

1.2 圍手術期治療

1.2.1 所有患者入院后均需行必要的物理檢查及輔助檢查，進行支持治療及全身抗感染、抗炎等治療。控制原發病，如糖尿病患者需降血糖后控制血糖在8～9mmol/L，然后再行進一步的外科處理。

1.2.2 創面清創，剪除壞死組織， 1.5%過氧化氫與生理鹽水反復交替沖洗創面，防止厭氧菌感染。

1.2.3 創面常規行細菌培養及藥敏檢查，對耐藥菌及少見菌反復檢查并針對性應用抗生素局部濕敷創面。

1.2.4 改良簡化的封閉負壓創面治療技術對于糖尿病足部潰瘍、下肢靜脈淤滯性潰瘍創面、深度燒傷殘余創面等不適于手術直接修復的創面，采用負壓治療技術，即在創面一端安放引流導管并連接床旁中心負壓吸引裝置，用粘貼手術巾(江西3L 醫用制品集團有限公司生產)封閉，使創面成為密閉的負壓環境。隔日更換引流管。根據創面的深度進行壓力調節，創面深至皮下組織者，壓力調至-30mmHg～-40mmHg，位于肌肉組織層，壓力調至-60mmHg～-80mmHg， 24h 持續治療。

1.2.5加強護理，患肢持續抬高，對于截癱、偏癱患者等長期臥床患者定時翻身，保持正常皮膚清潔，防止并發癥出現。

1.2.6心理治療:對于慢性難愈性創面患者需加強心理疏導。

1.3 手術治療:本組共行手術150次，其中52例1次手術修復，30例2次手術修復，10例3次手術，2例4次手術，1例僅采用創面封閉負壓技術，未行手術治療。手術種類包括:清創縫合5例，皮片移植10例，局部皮瓣與筋膜瓣15例，交腿皮瓣3例，帶血管蒂島狀皮瓣57例，截肢1例，截趾4例。本組病例依據手術部位分別選擇全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻、強化局部浸潤麻醉等。對位于長管狀骨創面，創周無正常可利用的皮膚軟組織覆蓋而有骨質外露者，采用鑿除骨皮質待肉芽創面生長后再行皮片移植術。于骨皮質表面用電鉆鉆孔，孔的直徑選擇鉆頭直徑較大者，孔間距離約0.5cm 大小，直至骨髓腔明顯滲血，待肉芽組織培養后，行中厚皮片移植術。本組趾骨2 例，脛骨6 例9 處應用此種方法。對于糖尿病足等不適于行皮瓣覆蓋者，采用負壓治療技術，引流7～14天待壞死組織完全清除，肉芽組織新鮮后，行中厚皮片或皮瓣移植。本組利用此負壓引流裝置治療21 例，其中糖尿病足8 例，小腿靜脈曲張潰瘍4 例，足跟部潰瘍3例，深度燒傷殘留創面6 例。對于創周有正常組織者，則根據創面大小、深度，分別選用足背動脈島狀皮瓣8 例，足背動脈逆行島狀皮瓣15例19處，小腿內側皮瓣4例，腓腸神營養血管皮瓣8例，隱神經營養血管皮瓣9例，隱神經營養血管皮瓣交腿轉移3例，闊筋膜張肌皮瓣5例，股前外側皮瓣3例，臀大肌肌皮瓣2 例。局部皮瓣10例、腰橫筋膜皮瓣4 例、股后筋膜皮瓣1例。

2典型病例

2.1 某男，45歲，因車禍后左足跟部軟組織損傷后當地醫院行兩次手術均失敗，跟骨外露形成難愈性創面1年余，入我院后經血管多普勒探測脛后動脈損傷已結扎，足背動脈正常，清創后行負壓創面治療2周，創面肉芽組織培養良好，行隱神經營養血管交腿皮瓣修復，創面Ⅰ期愈合(見圖1)。

2.2 某女，38歲，因車禍致左小腿軟組織撕脫傷，傷后外院骨科治療后2月未愈轉至我科，左小腿X線檢查排除骨折，入院時左小腿皮下軟組織大面積液化、感染，入院后先后兩次清創去除壞死組織，生物敷料覆蓋創面1周后篩狀皮片移植，創面Ⅰ期愈合(見圖2A)，隨訪半年患者左下肢功能良好(見圖2B)。

3結果

本組95例，創面經上述治療方式修復后，所移植的皮片、皮瓣全部成活，傷口Ⅰ期愈合;對于存在數月至數年的糖尿病足、下肢靜脈曲張后潰瘍，全身情況維持穩定的同時，應用簡易封閉負壓治療技術，創面局部改善后，行皮瓣或皮片移植術，皮瓣、皮片成活良好。經術后0.5～2年隨訪，創面愈合良好，功能恢復滿意。

4討論

整形外科在國外又被稱做創面愈合外科，主要是指創傷和感染引起的創面愈合。首要任務是積極清創和應用現代創面愈合技術使開放性創面愈合。遵循“寧簡勿繁，寧近勿遠”的治療原則。然而難愈性創面的修復治療非常棘手，一直是臨床外科創面修復的一大難題;與一般外傷創面不同，其傷情更為復雜，無論在發病機制、發病部位還是細菌感染情況、病理學變化等方面，具有不同的流行病學及病理特點[1]。其病因多與創面感染、局部血供不良、營養不良、糖尿病、放射性有關[2-3]。因此綜合治療難愈性創面，特別是圍手術期治療尤其重要，此外熟悉掌握局部血管走行，皮瓣解剖知識，和生物力學的變化，避免損傷復發。

難愈性創面的特點與修復難點在于創面局部缺乏好的血液供應，新生血管缺乏，周圍組織長期反復炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，皮膚和皮下組織萎縮變薄，骨、軟骨及關節祼露，死骨、死腔存在，骨質反復炎性增生，骨痂缺血硬化，可能導致創面難愈或不愈[4-5]。本組病例根據創面情況，分析致傷特點，積極治療糖尿病、全身營養不良等系統疾病，重視圍手術期治療。對于褥瘡患者，我們提出褥瘡的臨床分型(竇道型、潰瘍型、混合型)并指導臨床治療提出“全身支持、化整為零、反復清創、分型治療、延期修復”的二十字治療原則。全身支持治療，腸道內營養和腸道外營養，保證每例患者每天的熱量供應為2 300～2 500kcal、糾正水電解質紊亂、貧血和低蛋白血癥，待全身情況改善，應盡早手術治療。手術關鍵是反復多次清創，切除壞死筋膜、肌肉組織、假性滑液囊、死骨，并針對不同分型，選用臀大肌肌皮瓣2 例，局部皮瓣4例、腰橫筋膜皮瓣4 例，術后較長時間放置負壓引流管，10例患者皮瓣均完全成活，創面修復出院。

圍手術期治療中我們還綜合利用現代整形外科技術，運用封閉負壓創面治療技術結合科室實際及患者經濟情況，利用中心負壓吸引及手術貼膜制作簡易負壓吸引裝置達到良好的臨床治療效果。根據創面的深度進行壓力調節，創面深至皮下組織者，壓力調至-30mmHg～-40mmHg，位于肌肉組織層，壓力調至-60mmHg～-80mmHg，24h 持續治療。較文獻報道[6-7]壓力均減少-40mmHg～-45mmHg;因為負壓太大，可造成組織的損傷，可能引起創面范圍內和鄰近組織的局部血液灌注不良，而低負壓不容易引起創面出血[8]。本組1例創面僅通過該技術應用，使患者多年的難愈性創面痊愈，避免了手術痛苦，同時減輕了患者經濟負擔。封閉負壓治療技術可引流創面的滲出液，減少細菌存活繁殖的培養基，增強創面的抗感染能力，使細菌數降低，快速啟動肉芽組織生成[9-10]后，植入中厚皮片或移植皮瓣，縮短創面愈合時間。

皮瓣轉移術是修復此類創面效果較好的治療方法[5]，特別是功能部位的修復，本組病例中對于足、踝部創面多采用此方法進行修復。該方法要求創面周圍有正常的皮膚軟組織。運用局部皮瓣與筋膜瓣15例，交腿皮瓣3例，帶血管蒂島狀皮瓣57例修復創面，均取得良好療效。本組中1例因車禍后左足跟部軟組織損傷后當地醫院行兩次手術均失敗，跟骨外露形成難愈性創面1年余，采用隱神經營養血管交腿皮瓣修復，創面Ⅰ期愈合。神經營養血管皮瓣血運良好，旋轉靈活，且不犧牲主干血管，本組共采用隱神經營養血管皮瓣及腓腸神經營養血管皮瓣治療20例，取得滿意效果，特別是我們較早提出了隱神經營養血管皮瓣交腿轉移修復創面，較經典的膝降動脈供血的交腿皮瓣更加靈活，成活率更高。難愈性創面皮瓣修復要求切除創面的范圍要足夠大，包括周邊皮膚萎縮、變薄、有色素沉著的病變皮膚、潰瘍的基底部一并切除，達到正常組織質地和有血供的組織為止。選用皮瓣時應采用彩色超聲多普勒顯像儀探查血管及穿支是否存在，明確其位置和走向，以及血管口徑和血流狀況等，避免盲目性。應用皮瓣和肌皮瓣是因其血運豐富而且抗感染力強，使深部重要組織得到覆蓋和保護，使缺損的外觀和功能得到了最大的恢復。當然對于病情復雜的患者，要在充分分析和評估的基礎上，權衡利弊，做出正確的皮瓣選擇，以保證手術治療效果。下肢創面，尤其是足、踝部修復術后病人常需較長時間的物理治療和專業的康復治療，使病人盡快恢復到能夠適應家中獨立生活和活動[11]。病人術后應隨訪并定制、穿著矯正鞋，對于糖尿病病人還需加強足部的護理和保護。

綜上所述，根據不同原因所致創面難愈的特點，不同的部位制定合理的治療方案，重視圍手術期治療，綜合利用現代整形外科技術修復重建下肢功能與外觀。

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[收稿日期]2010-05-23 [修回日期]2010-08-12

編輯/張惠娟