單側唇腭裂術后繼發歪鼻畸形的整復

單側唇腭裂修復術后常存在各種鼻部畸形，包括患側鼻翼塌陷、鼻翼基底外展下移、鼻孔基底凹陷、鼻尖甚至整個鼻背中線向健側偏斜。多數患者經過鼻中隔偏曲矯正術后，鼻尖及鼻背偏斜常可得到矯正，而對重度的鼻部偏斜患者則矯正效果不佳，需要對畸形鼻骨矯正后才能達到滿意效果。筆者等于2005～2007年對7例單側唇腭裂術后繼發鼻畸形伴有嚴重歪鼻畸形病例進行一期矯正收到良好的效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:本組7例男3例，女4例，年齡:14～27歲。

1.2 鼻畸形的表現:7例患者鼻部均存在患側鼻翼塌陷、鼻翼基底外下方移位、鼻孔基底凹陷、鼻背中線向健側偏斜、鼻中隔偏向健側且突出于健側鼻孔內。

1.3 鼻部偏斜情況:7例患者鼻背中線從鼻骨部即開始向健側偏斜，鼻尖點距面中線距離 5～9mm，均屬側斜型歪鼻。

1.4 初期唇裂的修復方法:從唇部遺留的切口瘢痕判斷7例患者的唇裂均采用三角瓣法修復。

2手術方法

2.1 手術設計:用美藍標記面部中線及鼻背偏斜情況，沿鼻孔緣及鼻小柱緣設計蝶形切口線。

2.2 麻醉:1%利多卡因(含腎上腺素)行鼻部浸潤麻醉。

2.3 操作:沿切口線切開皮膚及皮下組織，向上掀起皮瓣，顯露兩側大翼軟骨，在鼻背筋膜下繼續向上分離達鼻骨下緣，切開骨膜，在骨膜下分離達鼻根部;將兩側大翼軟骨的內側腳分離暴露鼻中隔尾緣，用鼻中隔鑿將鼻中隔軟骨下端與上頜骨鼻腔面分離，使鼻中隔軟骨下端充分游離，徹底松解鼻中隔下端的軟組織附著，可以無阻礙地向患側鼻孔方向復位。用鼻骨鑿將兩側鼻骨在中線接合處分離，在近中線處鑿除部分患側鼻骨形成一寬2～3mm，長5～6mm的楔形骨間隙(圖1)，消除鼻中隔上部復位的阻力。鼻中隔軟骨復位后，用1號絲線將鼻中隔軟骨尾緣與患側鼻翼基底皮下組織褥式縫合一針，將鼻中隔軟骨固定于中線的位置上(圖2);同時也矯正了患側鼻翼基底外展下移畸形。再用鼻骨銼將健側鼻骨下端突出的鼻骨磨除，矯正鼻背中線的偏斜。最后行患側鼻翼塌陷畸形的矯正，將患側大翼軟骨的內側腳與健側大翼軟骨內側腳稍高的位置縫合兩針固定，以抬高患側大翼軟骨內側腳。用1-0絲線將患側大翼軟骨的外側腳與對側和同側的鼻側軟骨懸吊固定。將耳甲軟骨置于患側大翼軟骨表面縫合固定，加固并重建鼻尖軟骨支架，矯正鼻翼塌陷。將鼻下端皮瓣復位，根據健側鼻孔情況修剪患側鼻孔多余的皮膚，7-0尼龍線間斷縫合固定，皮下放置橡皮引流條，健側鼻腔內凡士林紗條填塞，患側鼻孔放置裹以碘仿紗布的塑料管支撐，鼻背部紗布加壓包扎。

2.4 術后處理:術后第2天撤除引流條，術后7天拆線;2～3周后去除健側鼻腔內填塞的凡士林紗條，患側鼻孔膠管支撐3個月。

3結果

本組7例患者，術后傷口均一期愈合，術后隨訪3～6個月，鼻背偏斜及患側鼻翼塌陷明顯改善，鼻外形基本對稱。典型病例治療情況見圖3、4。

4討論

單側唇腭裂術后患者的鼻部畸形除患側鼻翼塌陷、雙側鼻孔不對稱、患側鼻翼基底外展下移及鼻中隔偏斜等畸形外，骨性歪鼻畸形的存在加重了鼻部畸形的嚴重程度，其對面部容貌的影響非常大。鼻背偏斜不僅涉及鼻下部的軟骨結構，同時鼻骨也存在著不對稱畸形。因此伴有骨性歪鼻畸形的唇裂術后繼發鼻畸形是最嚴重的一種鼻畸形。目前認為鼻中隔偏斜是造成單側唇裂術后鼻畸形的根本原因，鼻中隔偏斜的矯正是各種鼻畸形矯正的關鍵步驟，這一觀點已被學者廣泛接受。然而在伴有骨性歪鼻畸形的病例采用單純的鼻中隔偏斜矯正很難達到滿意的修復效果。骨性歪鼻的矯正對于鼻中隔偏斜的矯正則具有非常重要的意義，采用單純鼻中隔及鼻下部偏斜矯正后會出現“C”形歪鼻畸形。本組病例均在同期進行骨性歪鼻、鼻中隔偏斜及鼻翼塌陷的矯正。目前對于單側唇裂術后鼻畸形伴鼻中隔偏斜及歪鼻的矯正時機存在不同觀點。部分學者認為唇腭裂術后繼發鼻畸形伴鼻中隔偏斜畸形時，如需進行鼻中隔偏斜的矯正需分期進行手術，避免鼻中隔矯正手術的創傷和術后鼻孔的填塞對鼻翼塌陷懸吊造成不良影響[1]。也有學者主張單側唇裂術后鼻畸形伴鼻中隔偏斜及歪鼻時應同期進行矯正[2]。本組病例均在一期手術行歪鼻畸形、鼻中隔偏斜及鼻翼塌陷畸形的矯正。在患側鼻翼塌陷懸吊術前行骨性歪鼻畸形及鼻中隔偏斜的矯正手術，為患側鼻翼塌陷的懸吊縫合固定提供了一個理想的條件，使患側鼻翼軟骨在無張力的情況下懸吊復位，保證了鼻翼塌陷畸形的矯正效果，預防手術后復發或減少復發。手術后健側鼻腔內填塞凡士林紗條應維持2～3周，避免鼻中隔偏斜畸形復發。

對于鼻中隔偏斜的矯正文獻有較多的報道，李森愷等[3]提出切除部分中隔軟骨制成網隔狀，移植于鼻翼軟骨和鼻背皮膚間。董立鵬等[4]報道將中隔軟骨近鼻背處保留3～5mm后，切除大部分中隔軟骨，切除量達到3cm×4cm。切除鼻中隔軟骨不僅矯正了鼻中隔偏斜畸形，而且通過將切除的軟骨進行移植矯正鼻尖、鼻翼、鼻底及鼻翼外側腳等部位的畸形。鄭永生[5]等提出中隔軟骨的復位，但因軟骨自身彈性可導致畸形復發。作者等采用的方法將鼻中隔軟骨充分松解復位后用用1號絲線將鼻中隔軟骨的尾緣與患側鼻翼基底皮下組織褥式縫合一針，將鼻中隔軟骨固定于中線的位置上，不僅矯正了鼻中隔偏斜畸形，同時也矯正了患側鼻翼基底外展下移畸形。并避免了鼻中隔偏斜畸形的復發[6]。

對于單側唇裂術后繼發鼻畸形的矯正應有一個整體的規劃設計及手術順序，在單側唇裂術后鼻畸形伴歪鼻畸形同期矯正時，首先行鼻部骨性歪斜及鼻中隔偏斜畸形的矯正，然后再行患側鼻翼塌陷的懸吊復位，往往能收到事半功倍的效果。

[參考文獻]

[1]熊斌，黃金井.單側唇裂術后繼發鼻畸形的治療[J].中國美容醫學，2008，17(4):513-516.

[2]李增健，白曉峰，劉強，等.單側唇裂術后鼻畸形伴歪鼻畸形的同期矯正[J].中國美容整形外科雜志，2008，19(4):250-252.

[3]李森愷，徐軍，李養群，等.單側唇裂繼發畸形的解剖復位[J].中華整形外科雜志，1994，10:62-65.

[4]董立鵬，薛春玲，董方，等.中隔軟骨移植在單側唇裂繼發鼻畸形修復中的應用[J].中華整形外科雜志，2002，18(1):15-17.

[5]鄭永生，陳宗基，陳美云，等.單側唇裂繼發鼻畸形中隔畸形的矯正[J].中華整形外科雜志，1998，14(4):250-251.

[6]朱光輝，張樹青，濮禮臣.單側唇腭裂術后繼發鼻唇畸形的外科修復[J]. 中國美容醫學，2008，17(7): 1002-1003.

[收稿日期]2009-12-11 [修回日期]2010-08-09

編輯/張惠娟