電化學療法聯合平陽霉素注射治療大面積靜脈畸形

[摘要]目的:分析電化學療法聯合平陽霉素治療大面積靜脈畸形的臨床療效。方法:回顧性分析自1998年1月～2009年6月治療大面積靜脈畸形的方法變遷及臨床療效。期間單純采用平陽霉素瘤體內注射治療91例，單純采用電化學療法治療78例，電化學聯合平陽霉素瘤體內注射治療41例，隨訪時間為6～12月。結果:所有治療病例全部有效，但電化學聯合平陽霉素治療組治愈率明顯高于單用電化學治療或單用平陽霉素治療組(均P<0.01)，而且治愈的時間較單用電化學治療或單用平陽霉素治療明顯縮短(均P<0.01)，并發癥的發生率也顯著低于其他兩組(均P<0.05)。結論:電化學療法聯合平陽霉素注射治療大面積靜脈畸形具有治愈率高、療程短及并發癥低等優點，是一種行之有效的方法。

[關鍵詞]電化學;平陽霉素;靜脈畸形

[中圖分類號]R732.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)09-1337-03

Electrochemical therapy combined with intralesional injection of bleomycin A5 for treatment of the larger area venous malformation

GUO Zheng-tuan1， XU Quan1， ZHENG Bai-jun1， LI Peng1， GUO Xin-kui1， DUAN Yi-tao1， LIU Tong2

(1.Department of Pediatric Surgery， The Second Affiliated Hospital of Medical College， Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， Shaanxi， China;2. Emergency Department， Rongyu Junren Rehabilitation Hospital of Shanxi Province， Huayin，714200，Shaanxi，China)

Abstract:Objective To analyze the clinical effect of the larger area venous malformation treated with electrochemical therapy combined with intralesional injection of bleomycin A5. Methods A total of 210 cases of the larger area venous malformation were retrospective analyzed， in which 91 cases were treated with intralesional injection of bleomycin A5 ; 78 cases were treated with electrochemical therapy， 41 cases were treated with electrochemical therapy combined with intralesional injection of bleomycin A5.The follow-up ranged from 6 to 12 months. ResultsThe curative rate of the group treated with electrochemical therapy combined with intralesional injection of bleomycin A5 was higher than that of the two other group. Thetime of treatmentin the group treated with electrochemical therapy combined with intralesional injection of bleomycin A5 was also shorter than that of the two other groups， and the complication rate of the group treated with electrochemical therapy combined with intralesional injection of bleomycin A5 was also less than that of the two other groups. Conclusions Electrochemical therapy combined with intralesional injection of bleomycin A5 is an effective method for treatment of the larger area venous malformation with higher healing rate， shorter time of treatment and less complication.

Key words:Electrochemical therapy;Blemycin A5;Venous malformation

靜脈畸形的治療目前在臨床上應用最主要的方法是注射32P、平陽霉素及尿素等藥物的非手術療法，對體積較小靜脈畸形療效尚可，但對于大面積的靜脈畸形目前尚無理想的治療方法，而且往往出現肢體畸形、大出血，毀容等嚴重的并發癥。近年來，我們采用電化學療法聯合平陽霉素治療大面積靜脈畸形取得了較好的療效，現報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料:回顧性分析西安交通大學醫學院第二醫院小兒外科治療大面積靜脈畸形的臨床資料。自1998年1月至2009年6月，我們共治療大面積靜脈畸形患者210例，其中男116例，女94例，年齡5～48歲，平均年齡16.6歲，以青少年為主。病變位于頜面部者68例，四肢104例，軀干38例。其中91例單純采用平陽霉素瘤體內注射治療(A組)，78例單純采用電化學療法治療(B組)，41例電化學聯合平陽霉素瘤體內注射治療(C組)。

1.2 納入標準:①經臨床檢查、體位實驗及穿刺檢查確診;②治療前均經B超和(或)MRI檢查確診;③未接受過其他治療;④胸透、血常規及肝、腎功能正常，否認有藥物過敏史;⑤病變體表面積超過10cm×10cm。

2治療方法

A組:1998年1月～2003年3月的病例，91例，采用單純平陽霉素瘤體內注射治療。平陽霉素8mg+0.9%氯化鈉注射液10ml+2%利多卡因2ml，局部常規消毒、穿刺抽出血液后注射藥物，平陽霉素注射劑量一般不超過8mg，病變特大者不超過16mg，采用多點注射，每周治療一次。治療過程中，如穿刺后不能抽出血液，或注射后局部腫脹、發紅、疼痛等則停止治療，最多治療1個月，平陽霉素藥物總量不超過40mg，療程結束，如病情未愈，1個月后行第二療程。

B組:2003年4月～2007年1月的病例，78例，采用單純電化學療法(北京威力恒公司的VECHT-2型電化學治療儀及鉑金電極針)治療。小兒選用全麻，成人根據情況選用全麻、臂叢阻滯或局麻。根據病變在體表的投影邊緣以及厚度(或彩超報告中病變的深度)逐個插入一次性靜脈留置針，針距1.0cm左右，布針1～3層，拔出套管針芯后迅速插入電極針并連接電極夾(陰極、陽極間隔排列)。設定最高控制電流為100mA，最大電壓8V。常用電流60～100mA，電壓6～8V，每1cm直徑病變給電量3O～40庫侖。治療中觀察病變變硬、患處皮膚變白或變深及套管中溢出棕黑色液體時停止治療。如病情未愈，半年后行第二療程。

C組:2008年2月～2009年6月的病例，41例，采用電化學聯合平陽霉素治療。首先采用電化學治療，基本方法同B組，常用電流30～60mA，電壓3～6V，每1cm直徑病變給電量2O～30庫侖。治療結束后，立即給予局部注射平陽霉素，治療方法同A組。如病情未愈，2個月后再次注射平陽霉素。

3療效判定標準[1]

治療后隨訪6～12月評價療效。治愈:病變完全消失，局部皮膚顏色正常，或有輕度色素沉著及輕度纖維化，無功能障礙，B超或MRI檢查提示無異常血流信號，隨訪半年以上無復發;顯效:病變體積縮小50%以上，但未完全消退，無功能障礙，B超或MRI檢查結果提示異常血流信號明顯減少;有效:病變體積縮小10%～50%，無功能障礙，B超或MRI檢查結果提示異常血流信號有所減少;無效:病變無明顯變化，B超或MRI檢查結果提示異常血流信號無明顯減少。同時記錄潰瘍、局部組織壞死、肢體攣縮、色素異常、組織萎縮畸形、豐滿畸形、影響生長發育以及肺纖維化等并發癥。

4統計學方法

計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

5結果

結果顯示所有治療病例全部有效，但電化學治療聯合平陽霉素治療組治愈率明顯高于單用電化學治療或單用平陽霉素治療組(見表1)，而且治愈的時間較單用電化學治療或單用平陽霉素治療明顯縮短(見表2)，并發癥的發生率也顯著低于其他兩組(見表3)。典型病例照片見圖1～2。

6討論

靜脈畸形由先天性畸形擴張的靜脈組成，傳統稱之為海綿狀血管瘤[2]，其管壁厚度不規則，部分區域缺乏平滑肌細胞。雖屬良性病變，但常隨年齡增長而增大，兼有擴張性及浸潤性生長的特點，既影響容貌又能造成器官的功能障礙，甚至可破潰、出血，需早期治療，但是目前尚無理想的治療方法，尤其是累及多個解剖區域的大面積靜脈畸形的治療臨床上常感棘手。

平陽霉素是一種抗腫瘤類抗生素，為單一組分的爭光霉素A，臨床上用于局部注射治療靜脈畸形已有多家報道，療效肯定。其藥理作用是抑制DNA合成和切斷DNA鏈，抑制細胞的代謝，并誘導細胞的凋亡。靜脈畸形內有許多大小不一，相互吻合的血竇。平陽霉素注入后易在局部高濃度聚積，破壞血管內皮細胞及其間質，抑制其生長，使內皮細胞萎縮破壞，血管腔變狹窄，最后閉鎖，從而使畸形血管破壞、萎縮而最終消失[3]。但平陽霉素對于大面積靜脈畸形，尤其是血液回流較快的靜脈畸形，效果較差，而且由于平陽霉素的注射量不易準確控制，注射過多和過淺容易造成表面皮膚、粘膜壞死，常常導致瘢痕形成、色素異常、組織萎縮畸形、豐滿畸形及影響生長發育等并發癥，而且平陽霉素在治療過程中可能出現發熱、惡心、嘔吐、腹瀉、疼痛、肺纖維化等副反應，特別是年齡較小的患兒。因此，為了防止毒副作用的發生，臨床上常嚴格控制平陽霉素的使用總量，在一定程度上影響了平陽霉素的療效和限制了平陽霉素應用范圍。

電化學治療是利用特制的鉑金電極穿刺入靜脈畸形腔內，通以直流電，在畸形血管腔內形成一定強度的生物電場，通過電解、電滲、電泳等作用，使局部發生電化學、電生理變化，組織脫水，微血栓廣泛形成，組織水腫，造成局部血流停滯，使局部血管內皮壞死，并激活機體自身的修復機制，從而達到治療目的[4]。但由于靜脈畸形結構不規則或由于布針位置等因素的影響，往往出現瘤體治療不全，邊緣殘留等問題，需要進行再次甚至多次電化學治療。對治療電量的控制難以掌握，如治療電量不足，會導致效果不佳;如治療電量過大，會導致局部組織壞死、潰瘍，經久不愈，瘢痕愈合，肢體畸形。引起顏面畸形較為嚴重的，往往需要進行顏面部整復手術。

我們應用平陽霉素注射治療靜脈畸形，取得了較好的療效，但是對于大面積的靜脈畸形，尤其是高回流型的靜脈畸形療效較差。分析其原因，一方面是瘤體較大，注射藥物后很快被稀釋，加之平陽霉素的毒副作用又限制了平陽霉素的用量，往往達不到治療的藥物濃度;另一方面對于高回流型靜脈畸形，藥物在瘤體內的停留時間太短，達不到治療效果?；谏鲜鲈蛟袑W者報道應用病變內結扎加平陽霉素注射治療靜脈畸形達到了一個較理想的效果[5]。本文所報道的電化學聯合平陽霉素注射治療大面積的靜脈畸形首先應用電化學治療，不僅使瘤體內廣泛血栓形成，而且電化學療法本身能夠使瘤體內血管內皮細胞腫脹、變性，細胞膜的通透性增加。這樣一方面使平陽霉素在局部長時間的停留，另一方面使平陽霉素在細胞內濃度增加，加速了對血管內皮細胞的破壞，在短期內達到了治療的效果。所以本組資料顯示電化學療法聯合平陽霉素治療大面積靜脈畸形不僅使治療效果明顯增加，而且在治療時間上也大大縮短。

在聯合治療過程中，我們應用電化學治療的目的是配合平陽霉素注射治療，較單純應用電化學治療，采用更廣泛、更多點、電流更低、可以邊緣化的原則，不僅解決了治療不全，邊緣殘留等問題，而且并發癥亦明顯降低。平陽霉素的用量也較單純應用平陽霉素注射治療時減少，降低了局部用藥的濃度，加之療程大大縮短，平陽霉素的毒副作用和治療過程中并發癥的發生率也明顯降低。因此電化學療法聯合平陽霉素注射治療大面積靜脈畸形具有治愈率高，療程短，并發癥少等優點，是一種行之有效的治療方法。

[參考文獻]

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[2]Mulliken JB，Glowachi. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children:a classification based on endothothelial characteristics[J].Plast Reconstr Surg，1982，69:412.

[3]高慶紅，王昌美，溫玉明，等.平陽霉素局部注射對周圍血管作用的試驗研究[J].華西口腔醫學雜志，2001，19(3):184.

[4]馬麗霜，葉蓁蓁，辛育齡.電化學療法治療小兒血管瘤機制初探[J].中華小兒外科雜志，2003，24(1):71.

[5]鐘冠鴻，馬 奇，邵哲人，等.瘤體內結扎加平陽霉素注射治療血管瘤30例[J].中華整形外科雜志，2000，16(3):133-135.

[收稿日期]2010-06-22 [修回日期]2010-08-23

編輯/李陽利