金屬烤瓷全冠對基牙牙周組織健康影響的研究回顧

金屬烤瓷全冠是目前國內對牙體、牙列缺損修復的主要方式之一，由于兼具金屬的強度和瓷的美觀而倍受患者和醫生的青睞，目前已占據冠橋修復體的60%以上[1]。但隨著其在臨床的廣泛應用，越來越多的口腔修復醫生認識到金屬烤瓷全冠的質量與牙周組織健康之間存在著密不可分的聯系。常見患者戴用金屬烤瓷全冠一段時間后，出現不同程度的牙齦炎癥、牙齦變色和牙周附著喪失等病變。牙周問題已成為影響修復體遠期成功率的主要因素，對其在臨床推廣產生了一定的阻礙，為了提高金屬烤瓷全冠的遠期療效，有必要深入了解其對基牙牙周組織的影響。本文結合文獻就金屬烤瓷全冠對牙周組織產生的不良影響和主要原因做一綜述。

1金屬烤瓷全冠對基牙牙周組織健康的影響

1.1牙齦變色:牙齦緣的形態和顏色與患者的美觀和牙周組織健康密切相關。戴用烤瓷冠后，有時會出現基牙齦緣發暗變黑等現象[2]，其中鎳鉻合金烤瓷冠出現頸緣黑線的報道十分常見[3]。齦緣黑線的產生機制主要有以下三種不同的觀點:①鎳、鉻金屬元素在牙齦組織中沉積造成[4-5];②修復體中析出的金屬離子導致機體發生免疫反應而造成[6];③鎳、鉻金屬元素的沉積導致黑素細胞的增多[7]。

1.2牙齦炎癥:牙齦炎是金屬烤瓷冠修復后最為常見的一種并發癥。因備牙過程或暫時冠造成的牙齦急性損害，此種炎癥一段時間后可自行恢復[8]，但如果是烤瓷冠修復一段時間后患者出現牙齦充血、水腫，刷牙或進食時牙齦出血等慢性牙齦炎癥狀，則是由于一種或多種不良因素刺激造成，對烤瓷冠的遠期療效影響較大。有學者對國內金屬烤瓷冠修復后1～2年的隨訪研究中表明目前臨床常用的三種金屬烤瓷全冠對牙齦組織存在不同程度的致炎情況，鎳鉻合金烤瓷冠修復2年后，牙齦炎患病率24%，含鈦的鎳鉻合金烤瓷冠為4%，金鉑合金烤瓷冠為2%[9]。

1.3牙周附著喪失:牙周附著喪失表現在牙周袋深度加深，牙槽骨持續破壞，最終導致牙齒脫落，嚴重影響金屬烤瓷冠的使用壽命。有長達1～15年的臨床研究表明，烤瓷冠粘固后患牙所發生的附著喪失平均為0.15～1.3mm，每年平均喪失約0.04～0.24mm[10]。以上文獻從烤瓷全冠邊緣位置及生物學寬度遭到破壞等因素出發進行了探討，表明金屬烤瓷全冠存在對基牙牙周組織造成嚴重影響的可能。

2金屬烤瓷全冠影響基牙牙周組織健康的相關因素

2.1 烤瓷合金材料與牙周組織健康的關系:臨床常用的烤瓷合金主要有鎳鉻合金、純鈦及含鈦鎳鉻合金、金合金等。烤瓷合金材料因易于在冠邊緣處暴露，并與口腔環境相互作用，可直接或間接的影響牙周組織甚至遠隔器官的健康[11-12]。

2.1.1 鎳鉻合金:鎳鉻合金作為賤金屬烤瓷冠的基底合金應用于臨床已有40多年的歷史。在我國由于經濟原因，目前鎳鉻合金應用于金屬烤瓷冠的較多。由于齦溝液是極好的電解液，對合金可產生化學腐蝕和電化學腐蝕;同時在進食時，口腔的溫度和pH值會隨之產生很大變化，這些因素也促進合金的氧化腐蝕。實驗證明[13]:在體溫環境下，鎳鉻合金即使在瓷層的保護下，仍易產生化學腐蝕和電化學腐蝕，形成鎳離子、鉻離子及其他一些金屬離子，游離后在牙齦中沉積，形成頸緣黑線，并可引起過敏反應，出現牙齦奇癢難忍癥狀。江泳等[14]對上頜前牙區鎳鉻合金烤瓷冠戴入6個月后的觀察顯示患牙的菌斑指數沒有明顯改變，但探診深度、齦溝內出血指數、 齦溝液量、齦溝液內腫瘤壞死因子-α及彈性蛋白酶含量增高，表明鎳鉻合金烤瓷冠對基牙牙周組織有不利影響，游離的鎳離子甚至影響遠隔器官的健康[15]。

2.1.2 純鈦及含鈦鎳鉻合金:純鈦在體內外的化學腐蝕測試中表現為具有良好的耐腐蝕性，能抵抗氯離子的侵蝕，在酸性環境下也具有良好的耐蝕性[16]。臨床應用中純鈦烤瓷冠戴入后8個月齦溝液量、齦溝液內堿性磷酸酶活性和腫瘤壞死因子-α的含量與戴冠前比較，差異均無統計學差異(P>0.05)[17]，說明純鈦具有很好的生物相容性，是一種值得研究和推廣的修復體。由于純鈦金屬烤瓷冠加工工藝及對瓷粉的特殊要求等方面的限制，目前臨床廣泛使用的是含鈦鎳鉻合金，這種合金含鈦量一般為4%～6%。有學者認為，鎳鉻合金中加入少量的鈦可以在合金表面形成高粘結性的氧化鈦，改善其腐蝕性和生物相容性[18]。但同時有學者通過臨床觀察發現，含鈦鎳鉻合金烤瓷冠與鎳鉻合金烤瓷冠在顏色、邊緣密合度、齦緣染色、牙折斷和組織過敏反應等方面無統計學差異(P>0.05)[19]。此類含鈦鎳鉻合金烤瓷冠的生物相容性、金瓷結合以及合金的腐蝕性及細胞毒性等是否比不含鈦的鎳鉻合金更好，有待深入觀察和研究。

2.1.3 金合金:金合金因其良好的生物相容性，耐腐蝕性，優良的鑄造性能，以及與瓷更好的結合強度，是制作烤瓷冠的首選金屬，在發達國家應用廣泛。因金合金其本身為淡黃色且金屬邊緣不會氧化腐蝕，所以在色彩方面更接近天然牙。此外金合金烤瓷冠的邊緣密合度更高，并且不會出現齦緣染色的現象[20]。

2.2金屬烤瓷全冠頸緣設計與基牙牙周組織健康的關系:金屬烤瓷全冠作為一種永久的固定修復形式，其頸緣位置、形態是影響牙周組織健康的重要因素。

2.2.1金屬烤瓷全冠冠邊緣位置的設計:全冠邊緣位置有三種情況:位于齦緣上、平齊齦緣、位于齦溝內。關于金屬烤瓷全冠邊緣位置的放置，學術界一直存在很大爭議。許多學者通過臨床指標、組織學、微生物和免疫學等方面來考察全冠邊緣位置對于牙周組織的影響。多數結果表明齦上冠邊緣或平齊齦緣的設計更有利于維持牙周組織的健康[21-22]。Schatzle[23]在長達26年的回顧性調查中發現，修復時將冠緣置于牙齦緣下，雖然在開始時對周圍組織的影響緩慢，但這種影響的長期效果是明顯的。Ezzatollah[24]的報道指出，不顧及生物學寬度的冠修復可能會導致不良的牙周反應，全冠邊緣可成為醫源性損害的因素，引起牙齦炎癥與骨吸收，烤瓷冠邊緣的終止線不應侵犯牙槽嵴頂上方的結合。朱智敏等[25]的研究結果表明，平齊齦緣的設計對牙齦健康的影響與齦上邊緣設計以及適量的齦下邊緣設計相似，與過分延伸的齦下邊緣相比，所產生的齦炎明顯較輕。因此認為應盡量將冠邊緣置于牙齦緣之上，以降低對牙周組織的刺激，但齦上冠邊緣并非適用于任何情況。以下情況需將冠邊緣置于齦下:①美觀要求;②齦下牙有缺損;③需獲得冠高度。肖漢耿[26]則認為基牙唇側肩臺一般位于齦溝中下1/3 交界處。可見關于此問題學者們的研究結果并未統一，但多數學者較贊同齦下設計的冠邊緣不應達到齦溝底，應該在生物學寬度以內，以免導致不良的牙周反應。

2.2.2 金屬烤瓷全冠頸緣形態的設計:金屬烤瓷全冠頸緣形態會直接影響全冠的邊緣強度、封閉性和密合度，并對烤瓷冠的預后有重要意義。目前金屬烤瓷全冠頸緣形態常設計為刃狀型、凹面型、肩臺型和斜面肩臺型等。Mitchell發現，齦邊緣處預備成凹形或刃狀時，修復體齦緣常不能與牙體預備的邊緣處密合，菌斑在間隙處積聚，導致牙齦炎癥;而當齦緣處預備成肩臺，則邊緣密合性得到改善，減少牙齦炎癥的發生[27]。有學者采用三維有限元法，對金屬烤瓷冠唇側頸緣三種形態預備方式研究分析，認為頸緣凹形設計邊緣適合性優于肩臺和斜面肩臺[28]。肩臺設計成淺凹斜面形，寬度1.0mm，則既可保證烤瓷冠邊緣強度，又可防止遮色瓷暴露而影響美觀危害牙周健康。臨床實驗證明:肩臺預備不足，尤其是寬度不足是修復失敗的潛在因素[29]。如基牙肩臺預備不足，則會使修復體頸緣外形出現懸突，對牙齦組織造成刺激;同時修復體邊緣的密合度和應力分布也會受到影響。

2.2.3 金屬烤瓷全冠邊緣金-瓷結構的設計:烤瓷冠邊緣按照金-瓷結構分為三種形式，即金屬頸環，瓷頸環和金-瓷混合頸環設計。金屬頸環設計適用于后牙及前牙舌側全瓷覆蓋型的烤瓷冠，也可應用于齦溝較深的患者。邊緣密合性和高強度是其最大的優點，并且易拋光，菌斑附著少。但這種設計頸緣處的金屬會直接暴露于口腔環境中，合金易發生腐蝕、金屬離子及其衍生物析出，引起牙周組織炎癥[30]。不同的合金由于成分不同、金相不同，析出金屬離子的種類和量不同，對周圍組織的影響也有差別[31]。一般認為貴金屬的生物相容性和耐腐蝕性優于非貴金屬，對牙周組織的影響最小。

瓷頸環指烤瓷全冠頸緣處只有瓷層，前牙、前磨牙唇頰側、齦溝淺、對美觀要求高的患者常采用此設計。黃永等[32]采用瓷邊緣技術對傳統鎳鉻合金烤瓷全冠加以改進，結果顯示瓷邊緣烤瓷冠無頸緣灰線，而傳統金瓷邊緣烤瓷冠有17%出現頸緣灰線。說明瓷邊緣隔絕了鎳鉻合金內冠與牙齦的直接接觸，減少或預防了合金內冠材料對牙齦的刺激作用，避免了頸緣灰線的產生。但有學者認為瓷層的收縮變形大，易影響頸緣密合性。金-瓷混合頸環設計在能夠保證足夠的肩臺厚度且齦緣位于齦下時常采用此種設計，既美觀又使瓷層有了金屬的支撐。金-瓷混合頸環同瓷頸環相同，都需要一定厚度的肩臺，為烤瓷冠頸緣提供足夠的空間。如果肩臺預備不足，則易出現烤瓷冠頸緣不密合、有懸突，或齦緣處金屬內冠色澤暴露以及齦緣灰線等，對牙周組織產生不利影響。

2.3 金瓷冠的邊緣適合性與基牙牙周組織健康的關系:邊緣適合性反映了烤瓷冠整體就位的完全程度和就位密合度，Petteno等[33]認為金屬烤瓷全冠邊緣密合性是影響烤瓷冠壽命的關鍵。適合性差的修復體，將導致菌斑沉積，引起繼發齲和齦緣炎，嚴重影響牙周組織的健康和頸緣美觀效果。通常情況下，適合性是指烤瓷冠的邊緣到牙預備體頸緣間的垂直距離，也就是粘固介質的厚度。美國牙科協會(ADA)規定，使用金合金全冠用磷酸鋅粘固劑粘固，粘固介質厚度應為25～40μm[34]，但臨床很難達到。所以，通常采用的是 Mclean和Van Fraunhofer的研究結果-邊緣浮出量的最大臨床可接受值為120μm[35]。全冠邊緣設計方案與金屬烤瓷冠邊緣適合性密切相關，Shillingburg 等[36]測試了四種唇側頸緣形態，對燒結前后金屬烤瓷全冠唇側邊緣穩定性的影響。結果發現，肩臺型設計對于金屬烤瓷全冠邊緣形變的影響比凹面型邊緣要小得多。趙子川[37]認為將基牙唇側肩臺設計成直角斜面形或135°凹面形肩臺，對于形成適合的全冠頸緣外形更為理想。此外修復材料對金瓷冠邊緣適合性也會產生一定影響。沈霞等[38]比較了鈷鉻合金、含鈹鎳鉻合金、不含鈹鎳鉻合金基底冠和金鉑鈀合金基底冠的邊緣密合性，結果顯示金鉑鈀合金基底冠邊緣密合性稍優于其他三種合金;鎳鉻合金基底冠與鈷鉻合金基底冠的邊緣密合性組間比較沒有顯著性差異，四種合金基底冠邊緣的粘固劑厚度的絕對值均在100μm以內。

2.4金屬烤瓷全冠軸面突度變化與牙周組織健康的關系:正確恢復全冠的軸面突度，對恢復和保持牙周組織的健康有非常重要的意義。如未能正確恢復牙冠軸面生理性突度，咀嚼時食物順烤瓷冠軸面滑動直接撞擊牙齦，久之將形成齦萎縮。如果軸面突度恢復過大，食物不能與牙齦接觸，食物對牙齦的按摩作用減少促進齦緣處菌斑的聚集，引起牙齦炎癥。鄧旭亮等研究不同程度增加牙冠軸面突度對牙周齦溝液(GCF)，齦溝液中人冬氨酸轉氨酶(GCF-AST)、堿性磷酸酶(GCF-ALP)水平及軟垢堆積水平的影響。結果顯示牙冠軸面突度增加0.2mm各指標沒有明顯變化，增加0.5mm，GCF-AST水平明顯增加，增加0.8mm，GCF-AST、GCF-ALP 水平增加顯著。說明牙冠軸面突度增加不利牙周健康，增加越大，牙周健康受到的損害越大[39]。

3小結

總之金屬烤瓷全冠所用的材料、冠邊緣的位置、形態、頸緣的適合性、軸面突度等多種因素都可以對修復體基牙牙周組織產生影響。這就要求臨床醫生以更科學的設計和細心的操作來維護患者牙齦組織的遠期健康。

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[收稿日期]2010-07-19[修回日期]2010-08-30

編輯/李陽利