膽心綜合征45例臨床分析

【摘要】目的:探討膽心綜合征的發病機理與預防方法。方法:對1994/4～2010/4我院收治的854例膽道疾病患者的臨床資料進行回顧性總結。結果:膽心綜合征容易誤診，尤其是老年患者，手術治療顯著有效。結論:積極提高膽心綜合征診斷率;爭取早期手術治療。

【關鍵詞】膽心綜合征;發病機理;預防

【中圖分類號】R575.7【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-155-1

膽心綜合征是指由于膽道疾患所引起的冠狀動脈供血不足，心臟活動失調以及心電圖異常的臨床綜合征?，F將我院1994年4月-2010年4月共收治膽道疾患的854例中伴有膽道綜合征的45例分析如下。

1一般資料

1994年4月～2010年4月我院共行膽道手術854例，急診手術173例(20.3%)。擇期手術671例79.7%)。年齡29～82歲，平均(47.6±6.2)歲。男384例(45%)，女500例(55%)。行單純性膽囊切除625例，膽囊切除并膽總管切開取石，T管引流228例，1例行膽囊切除，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。開腹手術552例，腹腔鏡下手術302例(本院2002年開始使用腹腔鏡)。回顧性分析，854例中術前伴有膽心綜合征45例(5.3%)。年齡56～79歲，平均(60±5.4)歲。男21例(46.7%)，女24例(53.3%)。術前均有不同程度的心前區疼痛和胸悶，同時伴有心電圖異常(包括ST段下降，T波倒置或低平及束支傳導阻滯)，很容易被誤診為冠心病。45例中有12例由內科轉入外科，長期給予擴冠治療，最長者誤診了4年。手術治療后45例患者心前區疼痛和胸悶消失，心電圖正常。

2討論

臨床上部分膽心綜合征的病人，特別是年長者，常被誤認為冠心病，筆者統計誤診率高達26.6%，給予擴冠治療效果不好，主要原因是未能根除原發病。急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石是引起膽心綜合征的主要原因。急慢性膽囊炎、膽囊結石，經手術切除膽囊后，或膽總管結石取除后，心前區疼痛及心電圖異常獲得改善?，F就膽心綜合征發病機理和預防加以討論。由于膽道手術時牽扯作用，容易引起膽心反射一并加以討論。

2.1膽心綜合征的發病機制心臟受T2～8脊神經支配，而膽囊、膽總管受T4～9脊神經支配，二者在T4～5脊神經處存在交叉。所以當膽道有炎癥及膽管內壓力增高時通過T4～5神經反射引起冠狀動脈收縮，血流減少，誘發心臟活動失調[1]。另外，膽紅素及膽酸均為迷走神經興奮物質，血液中二者濃度增高時易引起迷走反射，也可直接抑制心肌細胞能量代謝，降低心臟活動功能。

2.2膽心反射的發病機制膽心反射是指膽道手術時由于牽扯膽囊，或探查膽道時所引起的心率減慢，血壓下降甚至心跳驟停等現象。它的發生是建立在完整的反射弧基礎上的，即在膽囊心臟之間通過左側迷走神經的上、下行纖維構成一個完整的反射弧，其具體途徑是:膽囊壁的內臟感覺神經未梢受到刺激，經左側迷走神經的傳入纖維將興奮傳導至延髓內副交感低級中樞(迷走神經背核)，釋放沖動再經左側的迷走神經內副交感纖維到達心臟.其結果是:冠狀血管痙攣，竇房結興奮性降低，特異性傳導系統的傳導速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至是心跳驟停[2]。

2.3膽心綜合征與膽心反射的內在聯系二者雖有本質性區別，但又有內在聯系，膽心反射是建立在完整反射弧基礎上，經內在或外源性刺激引起的一次完整的反射過程;而膽心綜合征則有更為復雜的病理生理過程[3]。首先膽道是經炎癥、結石、膽鹽刺激使左側迷走神經張力增高，冠狀血管常處于相對緊張狀態，其次，血膽固醇增高是膽囊結石與冠狀血管硬化的共同致病因素，但二者發病后均以膽心反射弧為共同基礎，同時膽心反射在膽心綜合征患者中發生機率顯著增加[4]。

2.4膽心反射及膽心綜合征的預防和治療嚴重膽心反射可導致心律失常，甚至心跳驟停，因此有效的預防和治療膽心反射及膽心綜合征意義重大。膽心綜合征只有手術治療才能使繼發的心臟損害得以改善。但以注意下問題:①由于嚴重感染病人可能存在中毒性新陳代謝失調，必須先控制炎癥，改善新陳代謝，提高機體免疫力;②術前要常規使用膽堿能M受體阻滯劑如阿托品、654-2;③對年齡較大患者，伴有心前區疼痛及心電圖異常者，術前應請內科醫生會診，術中嚴格心電監護;④膽心反射發生的主要原因之一是由于手術操作對膽道系統的機械刺激，術中常規1%普魯卡因封閉膽囊三角，以減少膽心反射發生;⑤由于硬膜外麻醉阻滯節段的交感神經被抑制，迷走神經則處于相對興奮狀態。因此對于急診、有EKG異常、膽總管探查的患者，可直接考慮選擇全麻[5]，只有做到以上各項才能降低手術危險性。

參考文獻

[1] 謝仕剛，錢敏，田清明，易丙奎.膽心綜合征與膽心反射[J].中國實用外科雜志，2000，20:96.

[2] 牛力春，馬慶久，吳金生，何澤生.膽道高壓對犬植物神經的影響及其意義[J].肝膽外科雜志，2007，5:185-187.

[3] 馬守菁，閻懷士，秦紅，陳昆洲.耳針、體針、耳針加體針并用對預防膽心反射的效果觀察[J].安徽中醫臨床雜志，2000，12:27-28.

[4] 王瑞婷，殷惠新，陳昆洲.硬膜外阻滯下再次膽道手術中膽-心反射的觀察[J].安徽醫學，2009，20:19-20.

[5] Wudel LJ，Wright JK，DebelakJP，Allos TM，Shyr Y，Chapman WC.Prevention of gallstone formation inmorbidly obese patients undergoing rapid weight loss:results of a randomized controlled pilot study.J Sueg Res 2002，102:50-56.