多發傷診治的探討

【摘要】多發傷病人的傷情嚴重、復雜，變化快、并發癥多，致殘率及死亡率高。診斷中受專科知識限制，漏診、誤診率高，現場急救時首先是呼吸功能的管理及創面止血包扎，其次是維護腦功能和骨折固定，再送有條件醫院診治。

【關鍵詞】多發病;初步診斷;急救處理

【中圖分類號】R642【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-078-1

由于意外傷害事故的增多，多發傷的發生率也明顯增高，已高達29.4%-31.5%。多發傷具有以下特點:1)不同器官可以相互影響，并加重損傷反應;2)傷情較單一損傷嚴重、復雜;3)傷情變化快，死亡率及致殘率高;4)休克及并發癥的發生率高;5)低氧血癥發生率高;6)容易漏診和誤診。為了降低多發傷的病死率及致殘率，現對多發傷診治中值得注意的問題進行探討。

1多發傷不是單個損傷的簡單相加，而多伴隨復雜的全身應激反應，常迅速發生嚴重可致命并發癥，如DIC、ARDS、MOF和腎功能衰竭。其感染的機會多且嚴重。澤田[1]報道158例中有19例發生敗血癥，其中8例合并MOF者均死亡。

2診斷上的失誤，由于嚴重多發傷受損部位多，明顯創傷與影匿創傷共存，大多數重傷員不能自訴傷情，容易發生漏診和誤診，漏診率高達15%，究其原因有:1)意識障礙者、酒醉病人對受傷史講述不清。2)受專科分科的限制，如神經外科醫師常忽視胸腹等致命傷的判斷。3)只滿足于一些輕傷的診斷，而忽略了隱蔽和潛在的更嚴重的創傷。4)單從受傷機制判斷受傷部位，對昏迷者、小兒和智能不良者常遺留腹部和脊髓傷。5)未進行必要的輔助檢查，如胸穿、腹穿、B超、X線、CT等。

3多發性損傷治療中往往出現矛盾，如顱腦損傷、腎功能障礙者應限制入水量，而伴有出血性休克常需大量輸液、輸血。因而在治療中要強調多科協助，由急診科和ICU進行搶救和重癥監護治療。

4多發性損傷的輕重緩急而決定搶救各個損傷部位的先后。高橋[2]建議，多發損傷首先是呼吸功能的管理及止血，其次是保持腦功能。搶救先后為:胸部損傷、腹部損傷、顱腦損傷、四肢和骨盆損傷。若有顱腦損傷在手術前先行頭顱CT檢查，在同一次麻醉時，結束胸腹手術后，可接著進行開顱手術。澤田[1]提出的急救順序是:1)先制止外出血。2)呼吸功能管理及血胸行胸腔引流。胸部手術特征為:1)持續胸腔引流大量空氣逸出而肺功能不良。2)引流血液>200ml/h，3小時以上仍不減少。3)胸腔進行性大量出血和懷疑心血管損傷者，控制大出血，胸腹腔內出血者應糾正休克的同時馬上進行有效的手術止血。骨盆骨折產生后腹膜血腫和無法手術修補的肝破裂，可施行選擇性動脈栓塞術。發現血壓低，中心靜脈壓高和心音減弱，脈壓消失，頸靜脈怒張、奇脈、EKG低電壓、X線胸片心臟左緣為直線。甚至心跳停止或超聲波證實心包積血者。應緊急行心包穿刺。甚至在急診室開胸切開心包，用手暫時壓緊心臟裂口止血，再轉手術室修補裂口完成手術，血壓低下，90%是由于血循環量低，其次為縱膈病變(張力性氣胸或心包填塞、心臟挫傷等)。在處理休克中，以臨床上出現心率增快>120次/分，意識模糊，面色蒼白，四肢闕冷，出冷汗為準，不能等到收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)才開始搶救，以免延誤時間，休克主要是血容量低下。不能隨便使用血管活性藥升血壓。顱內壓增高，應去除病因，手術無法解決者，可經過過度換氣給氧、高滲性利尿藥和巴比妥藥物治療。

四肢骨折的處理原則為:待病人生命體征穩定后或嚴重傷穩定后再處理。近來主張更積極和提前處理。高橋[2]指出病人意識障礙、躁動、可加重肌肉、精神和血管損傷，在手術和護理中不能保障骨折的制動，從而主張急診早期處理骨折。其有利骨折愈合的觀點為:1)預防脂肪栓塞和ARDS。2)有利于骨折的功能恢復。3)減少褥瘡。4)減輕護理困難。5)減少鎮靜藥的應用。6)病人營養狀況好。7)減少繼發感染。

對急性肺損傷應盡快糾正低氧血癥，及時采用正確的呼吸機通氣以改善通氣和換氣功能，早期使用抗生素抗感染。

參考文獻

[1] 澤田裕介.多發外傷[J].外科診療，2006.

[2] 高橋勝三 多發外傷[J].急救醫療，2007.

[3] 黃顯凱 急診醫學[M].人民衛生出版社，2003.