原發性閉角型青光眼的臨床診斷和治療

【摘要】青光眼是一組以視神經凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素。原發性閉角型青光眼有其特點，與原發性開角型青光眼在流行病學、發病的病理生理機制、臨床表現過程、臨床診斷方法指標、治療和預防的策略等方面均有差異，是兩類不同性質的青光眼。

【關鍵詞】青光眼;閉角型;診斷;治療

【中圖分類號】R775.2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-163-1

閉角型青光眼多見于45歲以上，女性較多見。男女之比為1:4。本文結合多年臨床經驗，從病因、診斷、治療淺談自己看法。

1病因

具有遺傳傾向的眼解剖因素:眼軸較短，角膜較小，前房淺，房角狹窄，晶狀體相對較大、位置靠前，這些易導致相對性瞳孔阻滯，后房壓力高。在過度疲勞、情緒波動、精神刺激、氣候驟變、暗室停留時間過長、局部或全身應用抗膽堿藥物等誘因下，發生完全性瞳孔阻滯，房角關閉而引發此病[1]。

2診斷

2.1暗室加俯臥試驗是較為有意義的診斷急性閉角型青光眼的一種激發試驗。對具有前房淺、房角狹窄、疑有閉角型青光眼可能者，可行暗室加俯臥試驗。暗室促進瞳孔散大，引起瞳孔阻滯，房角關閉，眼壓升高。俯臥使晶狀體位置前移，前房更淺，更易發生和加重瞳孔阻滯。

2.2方法先測量眼壓，再將被檢查帶入絕對暗室中，頭取俯臥位，睜眼，不能入睡，1小時后問其有無眼脹痛感覺，如無明顯癥狀可延長1小時，然后在暗室中弱光下再測量眼壓，如眼壓升高，超過試驗前8mmHg(1.07kPa)，觀察前房角有關閉者，為試驗陽性。

2.3與胃腸道疾病及顱腦疾病鑒別因急性閉角型青光眼發作時常有明顯惡心、嘔吐及頭痛等全身癥狀，易被誤診為急性胃腸炎或顱內壓增高。如具有對青光眼的認識，不妨看看病人眼部一般就不會誤診[2]。

3治療

3.1臨床前期、前軀期用氬激光、Nd:YAG激光或手術行虹膜周邊切除，從而保持前后房通道，解除瞳孔阻滯所致房角關閉的機制。

3.2急性發作期

3.2.1用藥物及時縮小瞳孔，以期房角開放1%匹羅卡品眼藥水滴眼，每5分鐘1次，共5次，然后每30分鐘1次，共4次，以后根據情況決定用藥頻度。

3.2.2高滲劑增高血漿滲透壓，使玻璃體脫水，眼內容積減少，不但可降低眼壓而且使晶狀體虹膜隔后退，前房加深，使縮瞳劑奏效。常用20%甘露醇溶液，1～1.5g/kg，靜脈快滴或推注，或50%甘油，2～3ml/kg，口服(糖尿病患者禁用!)。

3.2.3碳酸酐酶抑制劑，減少房水生成常用乙酰唑胺，首次500mg，配以蘇打1.0g，以后酌情減量。

3.2.4如虹膜反應明顯，應加用皮質類固醇藥點眼。

3.2.5其他2%利多卡因溶液或2%普魯卡因溶液球后注射可降壓止痛;服用鎮靜藥、輕瀉劑等。

3.3適當給予給予銀杏葉片、肌苷、維生素口服[3]銀杏葉提取物(GBE)已廣泛用于周圍血管病和腦供血不足的治療。其作用機制包括:影響血液循環，如血管調節活性和血液流變學效應;代謝改變，增加神經元對缺氧的耐受性;調節神經遞質;防止細胞膜的自由基損傷[4]。青光眼在眼部有血液濃度、血流速度的改變，可能還有血管厚度的變化。所以在控制眼壓的基礎上應用銀杏葉片，可能通過改變眼部微循環而達到保護視神經視網膜神經節細胞的目的，甚至可能有挽救部分瀕臨死亡的神經細胞，改變硬化變性小梁組織的作用。

通過上述治療，如眼壓降至正常，房角有1/2以上范圍開放，可行虹膜周邊切除術(激光或手術);如眼壓降至正常，但房角有1/2以上關閉，在虹膜反應控制后行小梁切除術;如眼壓不能下降，為減少視神經受損，也應在高眼壓狀態下及時手術，在行小梁切除術中，應配合緩慢放出房水或抽出玻璃體積水或玻璃體等措施。

3.4絕對期無癥狀無需治療，有劇痛者可行睫狀體冷凝或睫狀體透熱或睫狀前動脈結扎合并睫狀后動脈透熱術等。

青光眼患者在治療中不僅要降低眼壓，面且要改善微循環，改善眼部供血。因此多食用富含維生素A、B、C、E等抗氧化物食品是有好處的。它們能夠維持正常的代謝過程。蔬菜、水果、粗糧、植物油中含有豐富的維生素。

4討論

原發性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網，或與小梁網發生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。患者具有房水狹窄，周邊虹膜易于與小梁網接觸的解剖特征。

青光眼引起視功能損害的原因是復雜的、多方面的，目前普遍接受的有關青光眼視功能損害的機制主要有神經纖維受壓(機械學說)和視乳頭的供血不足(血管學說)或兩者聯合作用所致。不少青光眼患者由于長期高眼壓，視神經慢性缺血缺氧，使軸索漸漸丟失，引起視功能損害。因此在解除高眼壓后，其視功能進一步損害的原因應主要考慮視乳頭灌注不良所致。國內外研究表明，眼的血供存在著自身調節功能，青光眼存在著異常的血管調節。青光眼血管阻力增加是導致視神經乳頭灌注壓降低和視乳頭慢性缺血，引起青光眼視乳頭凹陷和視野損害的原因之一，為青光眼發病血管因素學說提供了可靠的客觀依據。現代研究提示，伴或不伴眼壓升高的血管因素，在青光眼的視盤損害和視野缺損中起重要作用。對眼壓已控制的青光眼，應使用改善血管因素的藥物，保護視功能。

參考文獻

[1] 桑子瑾，吳烈.難治性青光眼的手術治療方法研究進展[J].中國中醫眼科雜志，2008(3):39.

[2] 胡竹林，肖云皋，張紅，張青，江春光.脈絡膜上腔引流術治療難治性青光眼[J].眼科新進展，2003(03):23.

[3] 宋愈，孫志敏，高勇.銀杏葉片對慢性青光眼術后血流動力學影響[J].眼外傷職業眼病雜志，2005，27(4):264.

[4] 劉劍萍，聶尚武，王曉琴，咼明.小梁切除加脈絡膜上腔引流術治療青光眼[J].國際眼科雜志，2004(06):46.