慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰標本病原菌耐藥性分析及對策

【摘要】目的:回顧老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者痰培養細菌結果及其對常用抗菌藥物的耐藥性分析。為AECOPD選擇抗菌藥物提供參考。方法:對呼吸例科住院的AECOPD患者痰菌分離培養，藥敏采用MIC法在2007年1月至2009年1月期間，收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中例痰培養結果陽性，對其進行回顧性分析。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;病原菌;藥敏試驗

【中圖分類號】R378【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-090-2

86例痰培養陽性者中有革蘭陰性細菌63例(73.26%)，革蘭陽性細菌17例(19.77%)，真菌6例(6.98%)。細菌感染依次是:銅綠假單胞菌11株(12.79%)、鮑曼不動桿菌9株(10.47%)、肺炎克雷伯菌8株(9.30%)、大腸桿菌7株(8.14%)、陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌6株(6.98%)、產氣腸桿菌4株(4.65%)、嗜麥芽假單胞菌4株(4.65%)，真菌感染為白色念珠菌。藥敏試驗顯示前4種細菌對環丙沙星、頭孢哌酮等常用抗生素有較高的耐藥率。結論對COPD急性加重期患者，呼吸道感染以革蘭陰性細菌為主，藥敏結果表明細菌耐藥性較高，但亞胺培南、頭孢哌酮/他唑巴坦、阿米卡星大多數細菌敏感。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究對象均為2007年1月至2009年1月我科住院的AECOPD住院痰培養陽性患者，均符合2007年中華醫學會呼吸病學會制定的COPD診斷標準[1]。男56例，女17例;年齡45～92歲，平均(68±4)歲。

1.2研究方法

1.2.1標本采集和鑒定患者晨起清水漱口，用力深咳，將第一口痰咯入無菌培養杯中，迅速送檢。采用痰定量培養法，調取痰液膿性部分涂片鏡檢，痰中白細胞>25個/低倍視野、上皮細胞<10個/低倍視野為合格標本。置盛有無菌生理鹽水中漂洗。取小片痰常規培養并行藥敏鑒定。痰標本以菌落計數(CFU)≥1010CFU/L為陽性致病菌。

1.2.2細菌培養、菌型鑒定及藥敏試驗按衛生部微生物操作規程，做常規分離培養。采用SENSITITER全自動微生物鑒定儀鑒定。藥敏試驗采用MIC定量藥敏檢測。

2結果

2.1病原菌分布(見表1)。

表1 細菌分布及構成比(%)

細菌 株數 構成比(%)

銅綠假單胞菌 1112.79

鮑曼不動桿菌 9 10.47

肺炎克雷伯桿菌 8 9.30

大腸桿菌 7 8.14

陰溝腸桿菌 6 6.98

產氣腸桿菌 4 4.65

嗜麥芽假單胞菌 4 4.65

卡他布蘭漢菌 2 2.33

產氣腸桿菌 3 3.49

奇異變形桿菌 2 2.33

表皮葡萄球菌 6 6.98

熒光/惡臭假單胞菌2 2.33

弗勞地枸櫞酸桿菌 2 2.33

金黃色葡萄球菌 4 4.65

肺炎鏈球菌 4 4.65

溶血鏈球菌 3 3.49

黏質沙雷菌 2 2.33

糞腸球菌 1 1.16

白色念珠菌 6 6.98

2.24種常見細菌對常用抗生素的耐藥率(見表2)。

3討論

慢性阻塞性肺疾病患者的致殘率和致死率很大部分在急性加重期。細菌感染是COPD患者急性發作或病情加重的主要應用之一。本組資料顯示，AECOPD患者的下呼吸道感染細菌，革蘭陰性桿菌占絕對優勢，其中以銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌為主要致病菌，它們構成了下呼吸道的主要致病菌。革蘭氏陰性桿菌大多數對各種抗菌藥物呈不同程度耐藥，特別是慢性病者[2]。病原菌對常有抗菌藥物的藥敏結果顯示，銅綠假單胞菌、大腸桿菌和鮑曼不動桿菌對哌拉西林、環丙沙星、頭孢哌酮的耐藥性均較高，而對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低。革蘭陰性桿菌對大多常用抗菌藥物不同程度耐藥，對亞胺培南敏感性最高。本組資料顯示，碳氫酶烯藥物仍是目前抗菌譜最廣、抗菌活性最強的抗菌藥物，其代表藥物亞胺培南，除對銅綠假單胞菌(9.09%)、鮑曼不動桿菌耐藥率較高(22.2%)外，對其他主要革蘭陰性桿菌的敏感率。革蘭氏陽性菌及真菌在AECOPD感染中也占有一定比例。

表2

抗生素 銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯桿菌大腸桿菌

哌拉西林54.566.72571.4

頭孢哌酮54.588.95042.9

頭孢哌酮/舒巴坦 36.433.4 12.5 14.3

頭孢他啶36.466.7 37.5 57.1

頭孢曲松63.666.75071.4

環丙沙星81.855.62571.4

左氧氟沙星45.555.62557.1

阿米卡星36.477.82514.3

妥布霉素18.255.6 87.5 42.9

亞胺培南9.0922.20 0

銅綠假單胞菌廣泛分布于周圍環境及健康人的皮膚、呼吸道和消化道等部位，是醫院感染的重要病原菌，也是年老體弱、慢性疾病和免疫功能低下患者合并感染的常見病原菌之一。銅綠假單胞菌為重要的條件致病菌，呼吸道銅綠假單胞菌多分離于COPD、支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺癌等慢性患者。本組治療表明，銅綠假單胞菌居第1位。老年患者在醫院環境中，80%以上為院內感染[3]，故發病率高，已成為院內監控的首要致病菌。

本組資料顯示不動桿菌仍對泰能敏感率最高。泰能仍為不動桿菌感染的首選藥物之一。銅綠假單胞菌對亞胺培南敏感率最高，其次為妥布霉素、阿米卡星;肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感性最高，其次為阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦。

說明COPD患者感染以革蘭陰性桿菌感染為主，革蘭陽性菌及真菌感染有增多趨勢，其原因考慮為:①高齡和合并癥:COPD老年患者較多，多伴發肺心病，合并糖尿病，生理代謝功能、機體局部和全身抵抗力下降，細菌可易位定植于呼吸道而引起感染;②COPD多有吸煙病史或職業損害黏液分泌增加，纖毛運動減慢，分泌物清除能力下降;③侵襲性診療操作增加:如氣道霧化吸入、氧療、機械通氣，各種介入性操作增加感染機會;④COPD的患者急性加重反復發作長期濫用抗生素，菌群失調，條件致病菌發生大量繁殖變成致病菌;⑤濫用激素，導致免疫功能下降導致二重感染;⑥長期缺氧，慢性感染及消耗導致營養不良，機體抵抗力下降;⑦由于強大抗革蘭陰性桿菌抗生素的廣泛應用，是某些革蘭陽性菌和真菌得以大量繁殖，耐藥性亦不斷增加。

4對策

臨床醫生方面，要合理用藥，根據病原學結果選擇敏感藥物，避免長時間使用廣譜抗生素，減少菌株的耐藥性;護理方面，要嚴格規范各種操作，氣管插管和導管吸痰、吸氧等臨床操作要嚴格無菌操作，醫療器械和呼吸設施要嚴格消毒;檢驗科要提高病原菌的分離率，為臨床提供抗生素使用作指導;院感方面要做好質控;病人方面要加強健康教育，增加自身抵抗力，避免濫用激素。

AECOPD患者發病率及病死率高，臨床應加強藥敏測定，故應及時進行細菌學檢查，根據藥敏結果合理選用抗生素，減少多重耐藥菌株的產生，從而縮短病程，降低死亡率。

參考文獻

[1] 中華醫學會呼吸分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病學診治指南(2007年修訂版)[J]中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):7-16.

[2] 鄧偉吾.急性下呼吸道細菌性感染面臨新的挑戰[J].中華結核和呼吸雜志，1998，9:515.

[3] 夏映雪.老年患者下呼吸道感染痰菌檢查結果分析[J].重慶醫學雜志，2001，30(1):45-46.