腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用研究

【摘要】目的:探討腹腔鏡膽囊切除術的臨床價值和安全性。方法:回顧分析2006年2月～2010年2月期間我科行膽囊切除術患者的臨床資料，其中行腹腔鏡膽囊切除術105例(觀察組)，開腹膽囊切除術100例(對照組)。結果:觀察組在手術時間、術中出血量、術后進食時間及術后住院時間等方面，與對照組比較差異存在顯著性(P<0.05)。結論:腹腔鏡膽囊切除術具有手術時間短、術中出血少、術后進食早及術后住院時間短等優點，具有重要的臨床價值。

【關鍵詞】膽囊切除術;腹腔鏡;開腹;效果分析

【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-021-2

隨著腹腔鏡的發展和技術的日趨成熟，越來越廣泛的應用于臨床，2006年2月～2010年2月期間我科行腹腔鏡膽囊切除術105例，均無并發癥發生，臨床療效好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料觀察組患者105例，男43例，女62例，年齡23～73歲，平均年齡54.3±6.8歲，其中膽囊結石伴慢性膽囊炎65例、慢性結石性膽囊炎急性發作21例、單純慢性膽囊炎13例及膽囊息肉6例。對照組患者100例，男37例，女63例，年齡25～74歲，平均年齡54.8±6.2歲，其中膽囊結石伴慢性膽囊炎61例、慢性結石性膽囊炎急性發作20例、單純慢性膽囊炎15例及膽囊息肉4例。兩組患者在性別、年齡構成、臨床癥狀和疾病類型等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者均積極術前準備，對健康狀況進行評估，了解膽囊結石及膽囊壁的厚度等。完善心電圖、胸片、血尿糞等常規檢查等。腹腔鏡膽囊切除術:患者取仰臥頭高足低左傾位，氣管插管全麻下進行，采用3孔操作法。于臍下緣縱向切一長約10mm小切口，將切口兩側腹壁提起，用氣腹針沿該切口刺入腹腔，然后連接二氧化碳氣腹機導管，開始先緩慢注氣，每分鐘約1～2L，然后逐漸加大流速至每分鐘5～8L，使腹內壓保持在12～14mmHg之間;氣腹建立后拔掉氣腹針，然后插入10mm錐鞘，插入腹腔鏡，觀察腹腔內情況。如能行膽囊切除，再在腹腔鏡的監視下分別穿入另外兩錐鞘，即從劍突下、右肋緣下分別穿刺5mm戳孔。然后按常規解剖處理膽囊管和膽囊動脈，確認膽囊管后提起膽囊頸部，沿Hartmann袋的中部側面用電凝分離鉤電凝切開其腹膜反折，使膽囊管向上向前牽引，充分游離出膽囊管，距膽總管約5mm處的膽囊管連夾兩枚鈦夾，靠近膽囊頸部再夾一枚鈦夾，于二者之間切斷膽囊管;然后將已切斷的膽囊壺腹側膽囊管向外側及頭端牽引，用電凝鉤分離出膽囊動脈，確認后夾一枚鈦夾，于其遠端電凝切斷;用電凝分離鉤沿膽囊漿膜下順行切除膽囊，膽囊床充分電凝止血。然后用紗布條蘸凈創面，仔細檢查無活動出血及漏膽后，改換5mm腹腔鏡，從臍孔取出膽囊及紗布條，退鏡及放凈二氧化碳氣體，用邦迪封閉各小切口。開腹膽囊切除術:患者采用氣管插管靜脈麻醉，經右上腹直肌切口，切口長約8～10cm，然后行常規膽囊切除。術后兩組患者均給予頭孢曲松鈉、甲硝唑抗生素，治療時間根據患者恢復情況而定。

2結果

2.1兩組患者手術中一般情況比較見表1。

表1 兩組患者手術一般情況比較

組別術中出血量(ml)手術時間(min)

觀察組4.5±1.3 30±5.2

對照組 35.4±5.1 60±9.5

P值<0.05<0.05

2.2兩組患者手術后一般情況比較見表2。

表2 兩組患者手術后一般情況比較

組別 術后發熱(例) 進食時間(d) 術后住院時間(d)

觀察組 81.3±0.42.4±0.7

對照組363.6±0.87.8±1.5

P值 <0.05 <0.05<0.05

3討論

3.1腹腔鏡膽囊切除術的優勢和不足腹腔鏡膽囊切除術是近年來新興的一項微創外科技術，1985年，德國的Muhe在腹腔鏡下施行了全世界第一例膽囊切除手術;1987年法國醫師Mouret在電視腹腔鏡下完成了膽囊切除手術，從而標志著微創手術時代的到來。我國于1991年開始引進電視腹腔鏡系統，進而在國內迅速普及。通過對本組資料對比分析發現，腹腔鏡膽囊切除術具有以下優點:①切口小、創傷小、患者痛苦少;②手術時間短，術中出血量少，如觀察組患者手術時間為30±5.2min，遠低于對照組的60±9.5min;③減少了手術過程中對組織的損傷，從而使炎癥因子釋放降低，減輕手術應激和機體炎癥防御反應，如術后發熱率為7.62%，遠低于對照組的36.00%;④患者胃腸道干擾小、術后進食早、恢復快，從而縮短術后住院時間，如觀察組患者術后1.3±0.4d開始進食，術后平均住院2.4±0.7d，明顯低于對照組的3.6±0.8d和7.8±1.5d;⑤克服了傳統剖腹小切口和充分暴露之間的矛盾，而腹腔鏡的相關技術與設施，采用手術入路微型化并能獲得充分暴露。其具有以下缺點:①操作技術要求高;②腹腔鏡膽囊切除術所需設備昂貴。

3.2嚴格掌握手術適應癥目前，腹腔鏡膽囊切除術的應用范圍越來越廣，但是不適當的擴大其適應證范圍，會增加中轉開腹率和手術并發癥，嚴重者發生生命危險。如膽囊惡性腫瘤或可疑者、原發性肝內膽管結石、合并急性胰腺炎或急性膽管炎、不能耐受手術及麻醉的全身疾病、膽總管直徑>8～10mm者，均不能行腹腔鏡膽囊切除術。其手術適應證是有癥狀的膽囊疾病(包括結石、息肉、膽囊炎等)和無癥狀伴有糖尿病的膽囊疾病(結石直徑>2mm，陶瓷膽囊等)[1，2]。急性膽囊炎是其相對禁忌證，手術時間宜在發病48h內進行[3]。

3.3手術中注意事項

3.3.1氣腹建立采用臍部氣腹針穿刺造氣腹，氣腹壓力常選擇在12～14mmHg，開始注氣速度要慢，使患者慢慢適應，減少對胃腸道的刺激。

3.3.2仔細觀察氣腹建立后，插入腹腔鏡，仔細觀察，再次判斷能否行腹腔鏡膽囊切除術。觀察內容:①腹腔內有無粘連和腫塊;②肝臟與脾臟的大小、形態、色澤和質地;③膽囊的位置、大小、炎癥水腫、粘連以及周圍積液情況;④膽總管、肝總管和膽囊動脈之間的解剖關系，以及膽囊三角區有無嚴重的粘連等;⑤腹壁各穿刺點有無腹膜下出血等。

3.3.3分離解剖Calot三角首先，操作者要熟悉Calot三角的解剖結構，然后仔細辨認膽囊管、肝總管和膽總管的走向，這是預防膽管損傷等嚴重并發癥的關鍵。鈍性分離Calot三角時要緊靠壺腹，用分離鉗鈍性分離，減少電凝的機會，以免灼傷膽道。如果Calot三角大量脂肪組織堆積造成間隙變窄或嚴重粘連、水腫導致解剖結構不清時，一定要嚴格行鈍性分離，禁忌盲目解剖Calot三角內粘連和采用大塊組織電切電凝。當膽囊三角腫大的淋巴結會影響手術操作時用分離鉗將其游離切除。

3.4并發癥的預防與處理術中出血和膽管損傷是常見的并發癥。膽囊動脈、膽囊床肝實質、膽囊床邊緣及分離粘連組織等部位均可造成出血，手術中要積極給予預防，有些患者有兩支或兩支以上的膽囊動脈，所以要仔細辨認;Calot三角粘連解剖不清時要行鈍性分離，不能分離時要中轉解剖;鈦夾夾組織不能太少，否則容易脫落。如果術中出現出血，要保持鎮靜，邊沖洗邊吸引，看清出血部位，口徑<0.1cm的血管可電凝止血，>0.1cm的血管需上鈦夾;如果出血點看不清則用紗布局部壓迫10～20min后仍出血，則應立即中轉開腹。膽管損傷的預防。首先嚴格掌握手術適應證，如果膽囊周圍水腫未消退，周圍粘連，解剖層次不清，盡量不要采用腹腔鏡手術;處理膽囊三角時，盡量在明視下弄清肝總管、肝總管與膽囊三角的關系，分離困難時不要強行分離;膽囊管結石嵌頓，膽囊腫大，可先行經腹壁膽囊穿刺減壓，以利于牽引膽囊，顯露Calot三角，用夾持鉗將結石推擠向膽囊腔，推不動者可切開取石[4]。如果術中膽管損傷局限、邊緣整齊，可做局部修補或端端吻合。如膽管損傷大或電灼傷可放置“T”管支撐引流，引流時間一般超過6個月。

總之，腹腔鏡膽囊切除術具有手術時間短、術中出血少、術后進食早及術后住院時間短等優點，但是要嚴格掌握手術適應癥，注意手術操作。

參考文獻

[1] 廖祥國.腹腔鏡膽囊切除406例臨床分析[J].河北醫學，2008，14(11):

1326-1328.

[2] 中華醫學會.臨床技術操作規范[M].北京:中國軍醫出版社，2004:286.

[3] 巴明臣，毛靜熙，陳訓如.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除的時機[J].中華消化內鏡雜志，2000，7(1):26-27.

[4] 張義海，葛立志，王立山.腹腔鏡膽囊切除術116例體會[J].中國社區醫師，2008，10(23):63.