輕度血管性認知功能損害的中醫(yī)病機\\治則初探

【摘要】輕度血管性認知功能損害病位在腦，脾腎虧虛為致病之本，痰瘀內阻為致病之標，治則為益腎健脾、化濁行瘀、醒神開竅、健腦增智。

【關鍵詞】輕度血管性認知功能損害;中醫(yī)病機;治則

【中圖分類號】R2-03【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-064-2

血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCl)是由血管因素導致或與之伴隨的認知功能損害?？蓡为毎l(fā)生或與Alzheimer病(AD)伴發(fā)。通常包括兩類，一類是血管性非癡呆的認知功能損害(V-CIND)，其中包含主要表現(xiàn)為多認知功能域損害的血管性輕度認知功能損害(V—MCI);另一類就是傳統(tǒng)的血管性癡呆(VaD)。多在中老年起病，男性略多于女性。隨著近年來中風發(fā)病率的增高，血管性認知功能障礙的絕對及相對發(fā)病率均明顯增加。根據流行病學調查，在大于60歲的人群中，年齡每增加5歲，VaD的發(fā)病率就增加1倍[1]。中國65歲以上老年人中癡呆發(fā)病率為3.9%，VaD占68.5%而居首[2]。另據調查顯示，卒中后癡呆是降低生存率的一個預測因子，增加以后卒中的復發(fā)[3]?，F(xiàn)在的研究結論認為，VaD具有潛在的可防治性，其部分是可逆的。加強中醫(yī)對血管性認知障礙的研究具有較強的現(xiàn)實意義。

恩師曹曉嵐教授近幾年對此研究較多，現(xiàn)整理學術思想如下。

1病因病機

輕度血管性認知功能損害為血管性癡呆之漸，血管性癡呆為輕度血管性認知功能損害之發(fā)展，輕度血管性認知功能損害與血管性癡呆是血管性認知障礙的不同發(fā)展階段，二者病因病機、證候學、治則、治法方面息息相通。血管性認知障礙發(fā)于中風，其發(fā)病基礎與中風一脈相承，存在脾腎虧虛，痰瘀內阻的病理基礎。腎虛，則腦髓失充，脾虛則氣血生化乏源。而痰瘀等濁邪壅阻腦絡，易化熱生風，因而中風后風火痰瘀夾雜，瘀血痰濁互結，蘊結壅積，敗壞腦髓形體，致神機失用，漸成血管性認知功能損害。故認為本病病位在腦，脾腎虧虛為致病之本，痰瘀內阻為致病之標。

1.1病位在腦

腦的生理功能:腦主神明，乃髓匯集之處。腦居顱內，由髓匯集而成?！鹅`樞·海論》說:“腦為髓之海”?！端貑枴っ}要精微論》曰:“頭者，精明之府”。《脾胃論》曰:“視聽明而清涼，香臭辨而溫暖，此內受腦之氣而外利九竅者也”。眼耳口鼻舌為五臟外竅，皆位于頭面，與腦相通，人的視覺、聽覺、感覺、思維和記憶力等，皆與腦有緊密聯(lián)系。李時珍《本草綱目》首次明確提出“腦為元神之府”，認為精神意識、記憶思維、視覺器官皆發(fā)于腦。王清任在《醫(yī)林改錯》提出“靈機記性不在心在腦”之說。因此，腦有“髓之海”、“元神之府”、“清竅之府”、“精明之府”的生理特點，腦與人的精神意識、記憶、思維、感覺等有密切關系。

腦髓失養(yǎng)，腦的正常生理功能就受影響，出現(xiàn)記憶、思維、感覺、意識不同程度的受損。如《素問·脈要精微論》曰:“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”。王清任在《醫(yī)林改錯》指出“年高無記性者，腦髓漸空。”將此類疾病歸為腦病，認為發(fā)病部位主要在腦。髓?？仗摰牟∪擞跋駥W表現(xiàn)為腦萎縮、腦白質疏松癥，有腦顆?？张葑冃缘炔±碜兓?。腎精虧虛、神虛精耗、腦力損傷或氣血不足不能益腎養(yǎng)腦，督脈空虛而致智能衰退。結合現(xiàn)代醫(yī)學生理解剖知識，認為神志智能為腦所主，血管性認知功能損害病位在腦。

1.2脾腎虧虛為致病之本

祖國醫(yī)學認為年老體衰，臟腑功能減退，精氣血不足，腦髓失養(yǎng)，是血管性認知功能損害發(fā)生的內在因素。

腦的功能物質基礎為髓，《靈樞·海論》說:“髓海有余，則輕勁多力，自過其度”。

腦髓的生成有賴于腎精的生化，其“精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”，故腎所化生的精髓是腦行使其精神思維活動功能的物質基礎與源泉。腎精的生化與臟腑功能的調和密切相關。腎中精氣有賴于臟腑生理活動中化生的精氣的滋養(yǎng)。正如《素問·上古天真論》說:“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之”。如《靈樞·天年》所言:“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣衰，四肢經脈空虛;百歲五臟皆虛，神氣皆去，形獨居骸而終矣”，故五臟虛衰是血管性認知功能損害病機之本，其中尤以腎精虧虛為核心。

腎腦息息相關，不僅表現(xiàn)在腎生精髓充于腦，而且腎腦之間亦有密切的經脈聯(lián)系，二者在生理上互為滋助，在病理上必然互為影響。腎精不足，則生髓匱乏，髓?？仗?，神機失用。如《靈樞·海論》中有“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”的論述。王清任《醫(yī)林改錯》認為“高年無記性者，腦髓漸空”是病因病機。因此，腎精虧虛是血管性認知功能損害的病機之核心。

其次，脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，以后天養(yǎng)先天，填精生髓?！鹅`樞·五癃津液別》云:“五谷之精液和合而為膏者，內滲于骨空，外溢腦髓”。脾胃虛，則津液不足，無以充養(yǎng)先天，腎精更虧，腦髓益空，元神失養(yǎng);氣不足，無以動血，瘀血內生，或血無所統(tǒng)，溢于外而成瘀;血不足，無以充脈，脈澀血滯。因此，脾胃的功能與腦髓主神志密切相關。

1.3痰瘀痹阻腦竅為致病之標

脾主運化水谷精微和水濕，脾失健運，運化失司則化生痰濕等病理產物，正如《醫(yī)宗必讀·痰飲》中有言“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而生痰”。脾虛則不能統(tǒng)血，血行不暢，血脈不通，瘀形成于內。瘀血可致痰，痰濁也可以致瘀，兩者?；橐蚬e雜為病?！兜は姆ā吩?“汁沫與血相搏，則合并凝聚不得散，而積成矣。故痰滯礙血可致血瘀，血瘀濕滯可致痰凝，必知痰水之壅，由瘀血使然。但去瘀血則痰水自消，且水病則累血，痰病亦可化為瘀”。痰瘀等病理產物痹阻體內，唐容川《血證論》概括為“血在上則濁蔽而不明矣”、“凡心有瘀血，亦令健忘”。陳士鐸在《辨證錄·呆病門》認為“痰積胸中，盤居于心外，使神明不清而成呆病矣”。只有血脈通暢，上輸于腦，腦得血養(yǎng)，清陽有助，才能神志清晰，精力充沛。此即《靈樞·平人絕谷》所曰:“血脈和利，精神乃居”。因此痰瘀痹阻腦竅是血管性認知功能損害病機重要方面，是本病病機中邪實方面。

痰瘀不但損傷腦絡，而且耗傷氣血精髓，加重臟腑虛損;而臟腑虛損又加重痰瘀等病理產物的發(fā)生，從而相互促進，導致病情進展。因而痰瘀在血管性認知功能損害發(fā)病中起著關鍵作用。

所以脾腎不足，臟腑功能漸衰，功能失調，氣血津液輸布失常，痰濁瘀血內生，腦竅痹阻，腦神失聰，神機失統(tǒng)，導致各項認知功能受損。

1.4血管性認知障礙與中風

血管性認知障礙多發(fā)于中風之后，二者有著共同發(fā)病機理。《雜病源流犀燭·中風》有“中風后善忘”之論。現(xiàn)代研究也認為中風病越重的患者，其血管性認知功能損害程度越重，因此必須重視中風病的治療。

綜上，腦正常工作有賴于腦髓充養(yǎng)，脾腎功能正常，則腦髓充養(yǎng)，認知功能正常。如脾虛、腎虛或脾腎兩虛都會導致氣血生化不足，腦髓空虛，則腦失所養(yǎng)，導致各種認知功能受損。同時，脾腎不足，氣血津液運行失調，氣機不暢則為氣滯，水濕不化則為痰阻，血運不利則為血瘀，它們不僅可進一步加重氣血不足、腦髓不充，還可以上行于腦，蒙蔽清靈之竅，故使神明不清，各種認知功能受到損害。因此，血管性認知功能損害與脾腎虛損及氣血運行失調導致的痰濁瘀血有著密切關系。故血管性認知功能損害病位在腦，證屬本虛標實，本虛為腎脾虧虛，是血管性認知障礙的發(fā)病內在病理基礎，標實為痰瘀互結，是血管性認知障礙的發(fā)病關鍵。

2治則治法探討

輕度血管性認知功能損害與血管性癡呆是血管性認知障礙的不同階段，輕度血管性認知功能損害為血管性癡呆之漸，血管性癡呆為輕度血管性認知功能損害之發(fā)展。祖國醫(yī)學歷來重視預防，強調“治未病”，“防患于未然”，故在輕度血管性認知功能損害階段即未發(fā)展為血管性癡呆時就應干預治療，補腎健脾，化痰祛瘀，使正虛得補，邪實得祛，腦髓充養(yǎng)，神機清靈，防止發(fā)展為血管性癡呆。

2.1標本同治以圖其病機之根本

本病病機特點為本虛標實、正邪交爭，治療時既需補虛治本，又需瀉實治標，即補益脾腎，使腎精充足，腦髓得養(yǎng)，化痰活血祛瘀通絡，以求標本同治，使正虛得補，邪實得祛，腦髓充養(yǎng)，神機清靈，防止發(fā)展。

2.2補脾益腎填精，化痰活血為其治療之大法

血管性認知功能損害多虛實夾雜，本虛標實。本虛為臟腑虧損，以腎脾為主，標實主要為痰濁血瘀。治療時應標本兼治，采用補益脾腎，化痰活血之法則，以達到通絡、醒神、增智之功效。血管性認知功能損害多發(fā)于老年人，腎精虧虛之證尤為多見，故補腎益精猶為重要。正如陳士鐸所述“不去填腎中之精，則血雖驟生而精乃長涸，但能救一時之善忘，而不能冀長年不忘也?！备鶕秲冉洝?“治病求本”的原則，臨床上治療MCI，應以補腎貫穿始終。“腦為髓?！?，“髓本精生，下通督脈，命火溫養(yǎng)，則髓益充”，“精不足者，補之以味，皆上行至腦，以為生化之源”(《醫(yī)述》)，故補腎填精，溫陽益火即可生精益髓，益智健腦補腎可使腎精充而腦髓滿，神機聰慧，更可以扶正以祛邪，收到標本兼治之效?；祷钛梢造畛叼鲆蚤_神竅，痰瘀一去，氣血流通，正氣來復，腦神失養(yǎng)的情況得到改善，起到以通為補的作用。補腎健脾，化痰活血，可扶正不忘祛邪，祛邪可助扶正，具有通補兼施、補而不滯的特點。所以治療時以補虛不忘化痰活血，祛邪不忘益精補氣為原則。

綜上，脾腎虧虛，痰瘀阻竅是血管性認知障礙的主要病機，臨床實踐中可應用益腎健脾、化濁行瘀、醒神開竅、健腦增智的治則組方治療輕度血管性認知障礙。

參考文獻

[1] Kokmen E，Whisnant JP，O’Fallon WM.Dementia after ischemic stroke:apopulation based study in Rochaseter Minnesota(1960-1984).Neurology，1996，44:1549.

[2] 田金洲，王永炎.血管性癡呆研究述評[J].北京中醫(yī)藥大學學報，1997，20(1):2-7.

[3] Moroney JT，Bagiella E，Tatemichi TK，et a1.Dementia after stroke increases the risk of long-term stroke recurrenc[J].Neurology，1997，48:1317.Hachiski V，Iadecola C，Petersen RC，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadia Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards.Stroke，2006，37:2220-2241.