基層醫院小切口闌尾切除術的臨床觀察

【摘要】目的:1.探討小切口闌尾切除術的手術適應癥。2.基層醫院開展小切口闌尾切除的臨床效果。方法:分析2006～2008年我院收治的闌尾炎患者小切口切除闌尾185例，采用低位小切口一針縫合法。結果:手術效果滿意，隨訪6個月均無近遠期并發癥。結論:通過小切口切除闌尾創傷小，恢復快，可視作一種微創技術，在基層醫院有很好的實用及推廣價值。

【關鍵詞】闌尾炎;小切口;微創;基層醫院

【中圖分類號】R656.8【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-137-1

闌尾炎是外科一種常見的疾病，在基層醫院是外科醫生面臨的常見疾病。傳統的治療方法是闌尾切除術，多采用麥氏切口，長約6cm～8cm。隨著微創外科的發展及人們對生活質量要求的提高，闌尾炎腹腔鏡手術切除越來越被大家認可和接受，但是一部分闌尾炎患者利用小切口切除闌尾，不但可使穿刺孔減少，同時也減少了因腹腔鏡穿刺以及氣腹引起的并發癥與意外情況，患者住院費用也大大降低，經臨床觀察療效滿意。小切口闌尾切除術得到患者的普遍認可，在基層醫院開展效果很好。

1資料與方法

1.1一般資料從2006年至2008年，我院共實施小切口闌尾切除術185例，患者男107例，女78例，年齡4～71歲，其中壞疽性闌尾炎18例，合并穿孔6例，急性單純性闌尾炎105例，急性化膿性闌尾炎34例，慢性闌尾炎急性發作16例，慢性闌尾炎12例。

1.2手術方法麻醉、體位與切口，患者采用連續硬膜外麻醉，小兒以氯胺酮行基礎麻醉，部分選用全麻。常規消毒，鋪無菌單，取平臥或左偏15°位，常規選擇麥氏切口，以壓痛最明顯處取皮膚切口1～2cm，腹外斜肌腱膜切口應長約3～3.5cm。

1.3手術操作術者以手指持手術刀垂直刺入皮膚，此方法可避免部分患者因腹壁薄軟而直接刺入腹導致危險。切開皮膚、皮下組織，順肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌，切開腹膜，用皮膚拉鉤牽開切口。常規尋找闌尾的方法:用長平鑷或卵圓鉗入切口后沿側腹壁滑向后腹膜，然后鉗夾，多可夾持住盲腸，再沿結腸帶尋找闌尾，一般多能找見(右下腹網膜包裹處常為闌尾所在處，移離或分離網膜常可發現闌尾)，如闌尾位于盲腸后位或因粘連固定不易提起時，可采用逆行闌尾切除術;有膿液時不沖洗腹腔，充分吸引，以免炎癥擴散，甲硝唑紗布蘸拭，尤其是直腸陷窩，必要時放置引流管。腹膜連續外翻縫合;生理鹽水或甲硝唑注射液沖洗切口;間斷縫合腹外斜肌腱膜及皮下組織;皮膚用1號絲線縫合，一般為1針。

術前B超示有積液者應用吸引器避免腹腔滲液或膿液污染切口。闌尾尋找時，由于切口小，應注重不可將腸管提出切口處過多，否則會因切口小而致卡壓。

2結果

3例為腹膜后位，尋找困難而延長切口，4例因麻醉不順利而延長切口，6例因粘連、水腫嚴重而延長切口。除3例出現切口感染，2例脂肪液化外，余均無切口感染發生。其余切口愈合良好且瘢痕形成不明顯。小切口者住院3～8天，平均5天。經半年隨訪均無腸粘連，無殘株炎癥、無腸間及盆腔腫脹，糞瘺發生。

3討論

3.1合理選擇患者發病時間短，一般少于48h，在此時即便有粘連及大網膜覆蓋，其炎癥反應也相對較輕，易于術中操作，粘連易于分離。患者應中等肥胖以下，腹壁厚度較薄，利于手術中小切口暴露。術前仔細查體及具體詢問病史，急性闌尾炎超過72h，腹膜炎癥狀明顯，不宜采用，此類患者粘連廣泛且堅固，組織質脆水腫明顯，術中操作困難。故臨床觀察對于急性單純性闌尾炎中等肥胖的患者尤為適用。

3.2B超在診斷治療中必不可少若患者有典型的轉移性右下腹痛，B超提示回盲部淋巴結腫大及腸間積液，此時手術小切口的成功率極高;若B超提示右下腹管狀低回聲，而不是伴有粗大光點回聲的液性暗區，表示闌尾炎癥明顯而未形成闌尾四周膿腫，這時手術小切口的成功率也很高;若B超提示回盲部淋巴結腫大及腸間或直腸陷窩積液，這樣往往提示闌尾位于盲腸后位，手術時輕柔操作，沿結腸帶尋找也不困難的;若B超提示回盲部低位回聲團塊或提示闌尾四周膿腫，此時回盲部往往炎性反應顯著，組織水腫較脆，易出血，手術相對損傷大，應充分顯露手術視野，選用小切口是極為不妥的。

3.3良好的麻醉只有肌松效果滿足，切口伸縮性大，易于暴露，才能保證小切口闌尾的順利實施。

3.4手術操作要點皮膚切口盡可能小;腹外斜肌腱膜的切口要稍大于大于皮膚切口，約3～3.5cm;鈍性分離的肌層組織范圍要大;達腹膜外時充分游離使腹膜膨出，這樣腹膜切口后寬大且闌尾易于提出切口外;護皮應將腹膜提出至腹壁以上，以蚊式鉗夾腹膜與護皮墊，避免切口污染。

3.5切記切口是為手術服務的，不能盲目追求小切口而增加損傷，或忽視對周圍臟器的探查。

3.6優點闌尾經過小切口手術切除使患者的住院平均日縮短基本同腹腔鏡手術，且加快床位周轉率，相應提高每日床位收入，同時由于縮短住院時間從而減少了患者的經濟負擔。臨床觀察該方法不失為靈活可行，創傷小、經濟、并發癥少，且容易被患者及家屬接受的微創術式。

在基層醫院開展前景:目前腹腔鏡手術也僅普及到縣級醫院，大多農牧場礦、鄉鎮醫院不具備開展腹腔鏡手術的條件，且腹腔鏡手術費用相對較高。闌尾炎是基層醫院面臨的常見病多發病，因此，小切口闌尾切除在基層醫院有很大的推廣實用價值。

參考文獻

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(第5版)[M].北京:人民衛生出版社，1992:1273-1238.

[2] 曹獻庭.手術解剖學[M].北京:人民衛生出版社，1994，657.

[3] 吳在德，順肇漢.外科學(第六版)[J].北京:人民衛生出版社，2003，

485.

[4] 解震河.老年人小切口闌尾炎切除術20例分析[J].中國實用外科雜志，1997，17(2):106.