淺論痹癥的辨治

【關鍵詞】痹癥;辨癥論治

【中圖分類號】R241.4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-004-2

痹癥指人體肌表經絡遭受外邪侵襲后，使氣血運行不暢，因而引起肌肉、關節、筋骨等處疼痛、酸楚，重著麻木、屈伸不利或關節腫大為主要臨床表現的病癥。相當于西醫的風濕熱、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、坐骨神經炎、骨質增生、腰肌勞損、痛風、末梢神經炎等疾病。本病極為常見，不論性別、年齡均可罹患。潮濕、寒冷、氣候急劇變化等地區，更屬多見。

關于痹癥《內經》中已有專篇，其中偏重在論，強調外邪的侵襲?！秲冉洝犯鶕皻獾钠珓?，立有行痹、痛痹、著痹之分，其曰:“風寒濕三氣雜至合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”根據邪氣內及五臟的不同，又有五痹之稱:其曰:“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而咳;心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫;厥氣上則恐;肝痹者，夜臥則驚，多飲數小便，上為引如懷;腎痹者，善脹，以尻代踵，脊以代頭;脾痹者，四肢解惰，發咳嘔汁，上為大塞;腸痹者，飲而出不得，中氣喘急，時發飧泄;胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！备鶕皻鈧说募竟澓筒课坏牟町?，又分論為皮、肌、筋、脈、骨痹，經曰:“以冬遇此者為骨痹;以春遇此者為筋痹;以夏遇此者為脈痹;以秋遇此者為肌痹;以冬遇此者為皮痹。”到了漢代，張仲景稱本病為“歷節病”，唐宋時期的醫籍稱“白虎病”，金元醫家，如李東垣、朱丹溪則稱本病為“痛風”。

痹癥的發生，與體質強弱、氣候條件、生活環境有密切關系。素體虛弱，正氣不足，或衛氣空虛是發病的內在因素，而感受外邪是發病的外在條件。正如《類證治裁，痹癥》曰:“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風濕寒乘虛內襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！币虼?，本病的屬性和證候表現，取決于患者體質的陰陽偏盛和病邪的性質兩個方面。臨床將痹癥主要分為風寒濕痹和風熱濕痹兩大類。

由于體虛，陽氣不足，腠理空疏，衛陽不固，加之居處潮濕，涉水冒雨，氣候劇變等原因，使風寒濕邪得以乘濕侵襲人體，阻于脈絡，致氣血運行不暢，即成為風寒濕痹。正如《濟生方》所說:“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”其中又以感邪的偏勝，將風勝的稱為行痹，寒勝的稱為痛痹，濕勝的稱為著痹。

感受風熱之邪，與濕相關，而致風濕熱邪合而侵襲人體，流注經絡，痹阻筋骨關節而成熱痹。若身體陽盛或素體陰虛，陽氣相對偏盛，感受風寒濕邪之后，邪易從熱化，均可形成風濕熱痹。正如尤在涇在《金匱翼》中所說:“熱痹者，閉熱于內也……，臟腑經絡，先有虛熱，而復遇風寒濕邪客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹然而悶也?！?/p>

由上所述，可見本病的病機是邪氣痹阻經絡、筋骨，留著關節，營衛不通，氣血運行受阻。病情輕者，只在某些肢體、關節等處，感到酸楚、疼癢，當氣候突變或霉雨季節可加劇。嚴重者則疼痛，酸楚顯著，并因反復發作，日久不愈，氣血運行不暢，釀成痰濁瘀血，阻痹經絡，而出現皮膚瘀斑，關節腫大、變形、屈伸不利等癥。同時，病久使正氣受損，氣血耗傷，因而可呈現不同程度的氣血虧虛和肝腎虧損等證候，表現出正虛邪戀，虛實挾雜的病情。更有久痹不愈，復感外邪，病邪由淺入深，由經絡而波及臟腑，出現臟腑氣血阻閉的證候，即《素問，痹論》所說:五臟皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也。

痹癥的治療，西醫多采用服用糖皮質激素或非甾體消炎止痛藥，來對癥治療，其治療效果非常不盡人意，往往為治標不治本，顧此失彼，只能暫緩病人的癥狀，且帶來了消化道潰瘍、骨質疏松、柯興氏綜合癥等諸多副作用。中醫始于張仲景，采用辨證論治，取得了比較滿意的療效。

痹癥的辨癥，首應辨清風寒濕痹和風濕熱痹。風濕熱痹以關節紅腫熱痛為特征，風寒濕痹，雖關節酸楚疼痛，但無紅腫灼熱之感，其中又以疼痛游走不定者為行痹;疼痛固定劇烈者為痛痹;疼痛重著，麻木不仁者為著痹。病程長者，尚須辨其兼挾癥，以及有無氣血虧虛和臟腑虧損的癥候。

風寒濕痹之行痹以祛風通絡為主，佐以散寒除濕，用防風湯加減治療。方中防風、秦艽為祛風要藥，兼能散寒除濕;麻黃疏散風寒，通陽開痹;當歸、肉桂活血通絡止疼;寓有“治風先治血，血行風自滅”之意;姜、棗、草和中調營，若疼痛以上肢關節為主者，可加羌活、片姜黃、桑枝、川芎等祛風通絡止痛;疼痛以下肢關節為主者，可酌加獨活、千年健、防已等通經活絡、祛濕止痛;上下肢痛均可選用伸筋草、舒筋草、雞血藤、乳香、沒藥、威靈仙等通經活血定通，疼痛以腰背關節為主者，多與腎氣不足有關，可選加杜仲、續斷、桑寄生、狗脊、巴戟等溫補腎氣。

風寒濕痹之痛痹治以溫經散寒為主，佐以祛風除濕，以烏頭湯為主方。方中烏頭大辛大熱，為驅寒逐濕定痛之要藥;麻黃通阻開痹;芍藥、甘草，開血痹以通經脈，使陰陽宣通而氣血暢行;黃芪益氣固表，以制麻黃發汗太過，使邪去而正不傷;白蜜甘緩烏頭毒性。寒盛者，可酌加桂枝、細辛、干姜、附子等以增強溫經散寒除濕之力，其余加減用藥，可參照行痹。

風寒濕痹之著痹，以除濕健脾為主，佐以祛風散寒，方用薏苡仁湯為主方進行加減。方中苡仁、蒼術健脾利濕，即土強可以勝濕之意;羌獨活、防風祛風勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經散寒，通陽開痹，除濕定痛;當歸、川芎養血活血。關節腫脹者，可加靈仙、姜黃、防已利濕通絡。

痹癥者遷延日久，出現肝腎陰虛證候的，又當從滋養肝腎著手，可用獨活寄生湯，合補陽還五湯加減。《內經》曰:“經脈流行不止，環周不休。寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然則痛”。獨活寄生湯祛風濕，止痹痛，益肝腎，補氣血，補陽還五湯益氣養血，扶正祛邪通絡止痛，正如王好古所強調的通則不痛，不通則痛。亦如吳澄所云:“虛勞之人，精不化氣，氣不化精，先天之真元不足則周身之道路不通，阻礙氣血不能營養經絡而為痛也。是故水不養木而脅痛，精血衰少而腰痛，真陰竭絕而骨痛，機關不利而頸痛，骨髓空虛而脊背痛，三陰虧損而腿膝痛，此皆非外邪有余，實由肝腎不足所致也?！奔础安粯s則痛?！憋L寒濕痹者，必久病必虛，久痛必瘀，采用王清任之補陽還五，大補氣血，使正氣旺、邪氣除，采用獨活寄生湯，滋補肝腎，舒筋通絡，兩方合用，共奏聞效。

關于熱痹，張仲景在《金匱》中就有論述，如其論曰:“無寒但熱，骨節痛煩，時嘔，白虛加桂枝湯主之”。具體臨床表現可見:關節劇烈疼痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸，關節不得屈伸，多兼有發熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀，舌苔黃燥，脈滑數(相當于西醫的風濕性關節炎)。治以清熱通絡，佐以疏風勝濕。方用白虎加桂枝湯為主。方中以白虎湯清泄，以桂枝溫通，現代藥理研究證實方中的石膏、知母、桂枝等有較好的解熱鎮痛、鎮痙、抗菌或抑菌作用。另防已地黃湯養血清熱，祛風通絡，亦為急慢性風濕關節炎所常用。本方除了防風、防已、桂枝相配之外，關鍵在重用生地黃，以涼血清熱。

熱痹者由風寒濕痹郁久化熱而成，邪初化熱，而風寒濕邪未盡者，并不是屬寒熱挾夾，治當溫涼并用，用桂枝芍藥知母湯加減。正如仲景所云:“諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”風濕流注于筋脈關節，氣血運行不暢，故肢節疼痛腫大;痛久不解，正氣日衰，邪氣日盛，故身體逐漸消瘦;風邪上犯，則頭昏目黑;濕阻中焦，則氣短嘔惡;濕無出路，流注下肢，則腳腫如脫。其病因為風寒外襲，漸次化熱傷陰，故治以桂枝芍藥知母湯，祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱。方中以桂枝、麻黃祛風通陽，附子溫經止痛，白術、防風祛風除濕，知母、芍藥清熱養陰，生姜、甘草和胃調中。

目前，臨床上不少醫家都對痹癥的癥治積累了相當的經驗，他們的治療經驗中多少都貫穿有仲景治痹的治法方藥，如焦樹德對痹癥的治療三方(補腎祛寒治痹湯，祛腎清熱治痹湯，補腎強督治痹湯)，其基本藥物就是桂枝芍藥知母湯加熟地、炙山甲、羌獨活、骨碎補等，然后再根據寒熱虛實進行藥物的增損，常用仙靈脾、威靈仙、川斷、忍冬藤、伸筋草、乳香、沒藥、土別蟲、鹿角膠、炙虎骨等。謝海洲將臨癥要點歸納為:祛邪尤重除濕，治痹勿忘外感，散寒每兼溫陽，清熱酌增養陰，寒熱錯雜宜通，氣血虧虛從補，久病蟲類搜剔，頑痹謹守溫腎。可謂句句中肯，堪為臨癥指南。