負壓封閉引流技術在介入治療后皮膚壞死軟組織缺損中的應用

[摘要]目的:探討負壓封閉引流技術在介入治療后皮膚壞死軟組織缺損創面的治療作用。方法:對22例介入治療后有皮膚軟組織缺損壞死的患者采用負壓封閉引流裝置治療，并在每次更換負壓裝置時進行清創。經過15～40天，平均28天的治療后，部分患者在創面上行二期游離皮片或皮瓣轉移修復術。結果:22例患者經過治療后創面清潔、面積縮小、肉芽生長迅速，16例患者在負壓引流治療后創面直接上皮化愈合，6例患者經過游離皮片移植或皮瓣轉移修復后愈合。結論:自制簡易負壓吸引結合間斷清創能夠減少創面污染、促進肉芽組織生長、加速創面愈合，還可為二期手術創造條件，縮短術前準備時間，且減輕患者痛苦及醫務人員工作量。

[關鍵詞]負壓封閉引流;介入治療;皮膚軟組織缺損

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)07-0968-02

Effectofvacuum assisted closure in the skin and soft tissue defect after interventional therapy

ZENG Dong，CHEN Tian-peng，GONG Ping，YU Wen-lin，TANG Jian-bing，WU Yan-hong，CHENG Biao，LI Qin

(Department of Plastic Surgery，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect ofvacuum assisted closure(VAC) on the skin and soft tissue defect after interventional therapy.Methods22 cases of skin and soft tissue necrotic wounds due to interventional therapy were covered with the VAC dressing. The wounds were debrided when changing the vacuum devices. After 15 to 40(average 28) days of treatment， the wounds that did not healed yet were covered with free skin grafts or skin flaps. ResultsAfter VAC treatment， the wounds are cleaning with fresh-growing granulation tissue and the surface area gradually decreases. In the total 22 cases， 16 were directly healed， the others are recovered after operations of skin grafts or flaps.ConclusionThe VAC is effectual in preventing infection， promoting the growth of granulation tissue， accelerating wound healing， it can also help to relieve the patients from pain， reduce the workload of medical workers and prepared for the postponed operations.

Key words:vacuum assisted closure(VAG);interventional therapy;skin and soft tissue defect

隨著介入治療在各個?？频膹V泛應用，栓塞后皮膚壞死軟組織缺損日益常見，形成的慢性創面難以愈合，我科應用負壓封閉引流技術治療22例，取得滿意效果。

1資料和方法

1.1 病例資料:介入治療后皮膚壞死軟組織缺損創面病例22例，男12例，女10例，年齡12～46歲，平均29歲;病因:神經纖維瘤介入治療術后皮膚壞死14例，血管瘤介入治療術后皮膚壞死8例;創面大小:16～400cm2，平均165cm2;創面時間1.5～12周，平均8周。

1.2 材料和方法

1.2.1 材料:①醫用海綿材料:西安海綿廠生產的無毒，吸水性和透氣性好。質軟且抗張力強的白色醫用海綿;②多孔引流管:西安邦盛醫療器材廠生產的多側孔醫用硬質塑料管;③透明貼膜:3L公司生產的手術貼膜。

1.2.2 操作方法:①清潔創面，去除壞死組織和異物;②按創面大小修建多孔海綿材料，深在的創面需多塊重疊覆蓋;③置管:用止血鉗與海綿內擴道，將帶側孔的引流管完全包埋于海綿內，大的創面可引入1～2根引流管;④創面填充和封閉:將帶有引流管的海綿敷料松松填入創面，使其與創面完全接觸，不留空隙;引流管由創面邊緣直接引出，必要時由創緣皮下另開孔引出，清潔創面周圍皮膚，透明膜封閉整個創面;⑤負壓引流:將引流管通過連接于中央負壓端，調整負壓至120mmHg。

1.3 觀察與管理:創面一旦封閉后無需特殊處理，但要經常注意觀察負壓狀況的標志是創面敷料明顯塌陷，創面干燥，無液體聚集，若創面敷料隆起，創面潮濕，有液體聚集，提示負壓失效，應立即處理。連續負壓封閉，3～7天更換敷料一次，直至創面清潔干燥，無壞死組織及滲液。水腫消退，上皮化愈合或肉芽組織新鮮，能保證創面植皮或皮瓣手術的成功。

2結果

應用多孔閉合敷料封閉處理創面5～17次9～31天，平均8次16天，22例中16例經負壓封閉后直接上皮化愈合;4例經肉芽組織生長后清創植皮愈合;2例經局部皮瓣轉移治愈。創面清潔時間:15～40天，平均28天。

3討論

創面負壓封閉引流技術在醫學上的應用已有數十年歷史。1952年Raffel通過對皮瓣轉移后感染、積液等術后并發癥的觀察與分析，首次將負壓引流方法應用于皮瓣轉移修復后各種并發癥的預防并取得成功[1]。負壓封閉引流技術是由德國U1m大學創傷外科Fleischmann博士于1992年首創[2]，使用該技術具有充分引流、及時控制感染、促進肉芽組織生成及提高植皮存活率等優點。

介入治療作為一種療效顯著、可反復操作、痛苦小并較為安全的微創治療手段，已在許多?？祁I域應用日趨廣泛，隨著該技術的不斷發展、應用，各種并發癥的發生率隨之上升，其中因介入治療初期硬化劑用量過大、療程制定不合理及局部注射部位過淺等原因，栓塞過度致正常皮膚局部壞死較為常見[3];但由該原因缺血造成的皮膚壞死的治療，文獻中尚鮮有報道。我們發現，栓塞后導致壞死部位周圍組織血運不良，呈夾心狀壞死和進行性壞死，既使進行清創也很難準確判斷壞死的范圍，再加上原發疾病及既往的多次治療，往往導致局部組織條件復雜，組織活力差，進而肉芽生長緩慢，難以自行愈合，形成慢性創面。不但加重了患者精神及經濟負擔，同時給臨床工作帶來了巨大壓力，如何盡早封閉創面，成為了治療的重點。

臨床上造成皮膚壞死致軟組織缺損的原因千差萬別，治療方法也多種多樣，也取的了不錯的效果。但栓塞后皮膚軟組織壞死缺損后形成的創面作為一個新生事物，處理方法則鮮有報導。對于栓塞后皮膚軟組織缺損的患者，如果應用傳統的凡士林紗布或慶大霉素紗布覆蓋創面的多次換藥法和局部皮瓣轉移法，前者治療方法雖可以隔絕空氣的污染，保持創面的濕潤，但無法及時帶走分泌物和壞死組織，不能刺激肉芽生長，且需要頻繁換藥;而后者治療方法雖為治療各種皮膚缺損的佳法，但受受區感染灶和進行行壞死的限制，一期采用局部皮瓣轉移法治療存在較多不成功的因素。

筆者將創面負壓封閉引流技術在栓塞后皮膚軟組織缺損治療中展開應用后發現，它較傳統的治療方法有更多的優勢。首先創面負壓封閉引流技術，可有效減少創面的細菌感染。創面滲液為細菌的天然培養基，處置不當，感染幾率大幅上升;傳統紗布包扎常出現引流不暢這一情況，而使用負壓封閉引流技術，滲液則更容易被收集，引流;本組所有病例在使用該技術處理創面后，感染及再次感染的發生率為零;Weedt[4]及李望舟[5]等在動物研究中發現使用創面負壓封閉吸引技術后，細菌數量，尤其使革蘭氏陰性桿菌數量明顯減少。其原因可能為在封閉下的創面處于相對無菌的環境中，有效的模擬了皮膚屏障的作用，以阻止外界細菌侵入。我們認為作為一種隔離創面與外界的手段，醫用海綿及貼膜其阻隔細菌效果遠優于傳統紗布包扎。

其次在使用創面負壓引流技術治療過程的觀察中，其肉芽生長速度及水腫消褪速度較未使用負壓技術治療前明顯加快。李靖[6]等的研究表明，負壓吸引使創面微血管擴張，血管內徑擴大，血流速度加快。蔣立[7]等研究發現在負壓封閉吸引治療后，血液中內皮素含量迅速下降，一氧化氮含量則維持較高水平，可上調血管內皮生長因子(VEGF)的表達，從而促進毛細血管生長及肉芽組織的生成。負壓封閉引流技術能促進創面血供恢復，增加血管通透性及促進肉芽組織的生成，減少周圍組織的進行性壞死及夾心狀壞死。對于促進創周水腫消退及降低血管通透性的機制，呂小星等[8]和許龍順[9]研究認為可能是因為負壓的機械應力使創周組織壓力下降，微血管后負荷減小，血流速度增大，使得多種炎癥因子濃度下降，從而降低了創周組織中微血管的通透性。

對于栓塞后皮膚軟組織缺損這種難治性創面，負壓封閉引流技術為II期治療創造有利條件。在本組的22例患者創面經負壓封閉引流治療后，其中16例創面直接上皮化愈合，占73%。說明該技術對加速創面修復、愈合，從而縮短病程有重要意義。毛小泉[10]等在以兔的動物模型的研究中發現，由于負壓作用，降低了組織張力，同時使傷口周圍的氧張力下降，刺激修復信號啟動，并有利于成纖維細胞增生，而成纖維細胞通過有絲分裂大量繁殖，合成和分泌大量膠原纖維和基質成分，與新生毛細血管等共同形成肉芽組織，填補傷口組織缺損，為表皮細胞覆蓋創造了及其有利的條件，從而加速愈合。然病程的縮短，極大地減少了病人的痛苦及醫務人員的工作量。

通過觀察本組介入后皮膚缺血壞死致軟組織缺損的患者創面使用負壓封閉引流治療效果，發現該技術可有效地減少創面污染、促進肉芽組織生長，促進創面愈合，可為二期手術創面條件，縮短術前準備時間，極大地減輕患者痛苦及醫務人員工作量，而且原料價格低廉。

[參考文獻]

[1]Raffel AB.The used of negative pressure under skin flap after radical mastectomy[J].Ann Surg，1952，136:1048.

[2]Fleischmann W.Vakuumversiegelung zur Behandlung des Weich- teilschadens bei offenen Frakturen[J].Unfallchirurg，1993，96:48.

[3]劉帆，秦增輝，劉鳳玲，等.兒童皮膚、肌肉血管瘤的介入治療[J].臨床放射醫學雜志，2004，23(11):987.

[4]李望舟，李金清，李學擁，等.VAC對豬爆炸傷感染創面細菌數和G+/G-比例的影響[J]. 第四軍醫大學學報，2007，28(4):321-323.

[5]Moues CM，Vos MC，Van Den Bemd GCM，et al. Bacterical load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: A prospective randomized trial[J]. Wound Repair Regon，2004，12:11.

[6]李靖，陳紹宗，李學擁，等.封閉負壓引流對創面微循環超微結構影響的實驗研究[J].中國實用美容整形外科雜志，2006，17(1):75.

[7]蔣立，陳紹宗，李學擁，等.封閉負壓引流技術對兔耳急性創面內皮素、一氧化氮及血流量的影響[J].中國臨床康復，2004，8(35):8026.

[8]呂小星，陳紹宗，李學擁，等.封閉負壓引流技術對創周組織水腫及血管通透性的影響的研究[J].中國臨床康復，2003，7(8):47.

[9]許龍順，陳紹宗，李學擁，等.負壓封閉對創面血流量的影響[J].第四軍醫大學報報，2000，21(8):976.

[10]毛小泉，謝文揚.感染傷口愈合過程中負壓引流對成纖維細胞的影響[J].廣西醫學，2009，31(7):925-926.

[收稿日期]2010-02-25 [修回日期]2010-04-23

編輯/張惠娟