游離脂肪移植研究進展

游離脂肪移植是常用的組織移植術之一。自Neuber[1]在1893年首次報道了游離脂肪移植在矯正面部缺陷中的應用以來，游離脂肪移植開始廣泛應用于組織缺陷的填充，如面部凹陷、顳葉凹陷、鼻唇溝填充、面部皺紋、隆胸及乳房重建等[2]。作為移植填充材料，自體脂肪具有來源豐富、取材容易、操作簡單、充盈外形好、無排異反應等優點，但由于術后常出現脂肪細胞成活率低、吸收率高等問題，在一定程度上限制了其在臨床中的應用。隨著研究的深入及手術方法的改進，脂肪移植的成活率隨之提高，其臨床應用又有增多的趨勢。目前對脂肪移植的研究不僅僅局限于整形外科，Madhusudana等[3]的研究表明脂肪移植對治療糖尿病、動脈硬化癥、脂肪肝等均有一定療效，Murohara等[4]實驗證明脂肪移植也可治療缺血性疾病。本文就游離脂肪移植的研究進行綜合回顧與總結如下。

1游離脂肪移植的理論與生物學研究

脂肪移植所提取的脂肪組織主要包括前脂肪細胞和成熟脂肪細胞，其中前脂肪細胞約占細胞總數的10%，由于其強大的增殖能力，對游離脂肪細胞的成活率起著重要的作用。相比之下，成熟的脂肪細胞在不同的環境中發生反應，繼而出現吸收、死亡、去分化等結果[1]。直接影響了脂肪細胞的術后成活率，成為限制游離脂肪移植技術發展的主要因素。前脂肪細胞是一種多功能的間質干細胞，除了具有分化為脂肪細胞的能力外，還具有向肌肉細胞、軟骨細胞和其他細胞分化的潛能。最近的研究表明脂肪細胞甚至可以分化為巨噬細胞和內皮細胞[5]。因此，前脂肪細胞具有成為組織工程材料的潛力。人類原代前脂肪細胞增殖能力低，并且在隔代培養中前脂肪細胞的分化潛力出現了快速的衰減[6]。這可能是脂肪移植后出現脂肪細胞成活率低的主要原因。

Bunnell等[7]研究指出，多種命名曾被用來描述這種利用消化酶從脂肪組織中提取出而又能整復的粘著細胞群，并且這種名稱的混用導致了嚴重混亂。因此，國際脂肪實用科技協會通過會議將其命名為脂肪起源干細胞(Adipose-derived stem cells， ASCs)。在脂質的分化形成過程中，隨著脂肪干細胞的增殖膨脹，部分細胞分化為前脂肪細胞，前脂肪細胞經歷二次分化形成脂質，脂質累積形成脂滴。由此可知，前脂肪細胞是脂肪干細胞的分化產物，但脂肪干細胞與前脂肪細胞的區別仍需進一步研究。

脂肪干細胞不僅可以分化為脂肪細胞，還可以分化為骨細胞、軟骨細胞、神經元、心肌細胞和肝細胞。此外，脂肪干細胞還可以轉變為內皮細胞從而在體內修復神經損傷[8]，促進血管、骨骼肌和心肌的再生。Zhang等[9]將凝膠制成支架，把凝膠支架植入裸鼠體內，并向其中注入脂肪干細胞，結果脂肪干細胞表現出了良好的生脂作用。這種凝膠制成的支架具有可降解性，凝膠降解后可成為移植細胞的傳輸媒介。此實驗證明了脂肪干細胞的體外培養，然后植入體內凝膠支架中進行脂肪組織再生的可行性。在整形外科領域，脂肪干細胞可作為種子細胞促進脂肪的再生和重建。脂肪干細胞能夠促進脂肪移植術后的血管生成，增強移植后脂肪的活性，保持移植脂肪組織原有的體積[1]，因此所提取的脂肪中脂肪干細胞的含量對脂肪移植具有重要意義。Hauner[5]研究指出，脂肪細胞是一種多功能細胞，除了能夠儲存能量外，還具有強大的分泌功能。脂肪細胞不僅能夠分泌縮氨酸和蛋白質，還可以分泌前列腺素、類固醇激素，甚至許多非蛋白質和低分子物質等，但部分脂肪細胞分泌物的臨床功能還沒有確定。

2自體脂肪移植的方法

2.1脂肪的提取部位:目前，脂肪組織的提取部位主要是臀部和腹部[2]。Kazuo等[8]對脂肪干細胞人體分布進行研究，測定尸體不同部位中脂肪干細胞的含量，腹部和背部的脂肪干細胞含量分別為(21.2±9.1)和(27.8±4.2)/HPF(10×40)，明顯高于其他部位。由于尸體同活體有所不同，其研究結果具有一定的局限性。目前，還沒有關于活體取材進行脂肪干細胞含量測定的報道，但活體取材測定具有可行性，并且具有重要的臨床指導意義。

2.2脂肪組織的提取方法:目前脂肪提取方法主要有抽吸法和切取法兩種。Coleman[10]首先指出大多數脂肪移植手術中所用的脂肪是通過插管連接一個10ml注射器的方法獲取的，使用10ml或60ml的注射器進行手動吸取脂肪與在537mmHg和643mmHg負壓下吸取脂肪具有明顯區別[11]。2mm的插管連接10ml的注射器低壓抽脂與3mm的插管連接60ml的注射器相比，所抽取的脂肪細胞死亡數目減少，細胞活性增強。但是有研究將手工抽取和機械抽取進行對比，機械組在100mmHg的負壓下使用4號Byron插管，手工組使用50ml注射器2mm Byron插管，結果兩組所得的脂肪細胞活性基本相近并且均能生成新的脂肪細胞[12]。因此，兩種方法存在差異的說法還沒有得到證實。

離心法對脂肪細胞的影響一直存在爭議，離心法可以增強脂肪細胞的分離，集中脂肪干細胞。關于離心對脂肪移植成活率的影響，不同的研究有不同的結論。Rose等[13]將6 000g離心3min組同靜置組相比，脂肪細胞成活率無明顯差異。Rohrich等[14]指出在25℃500g離心2min與不進行離心相比，脂肪細胞成活率無明顯差異。Freshney[15]指出離心力保持在80～100g下，離心不會對脂肪細胞造成破壞。Smith等[16]通過建立實驗組和對照組，實驗組使用500g的離心力在25℃條件下離心2min，對照組不進行離心，結果表明對照組成活率較高。Yun 等[17]首次利用葡萄糖轉運試驗來研究離心法對移植脂肪細胞成活率的影響，證明隨著離心速度的增加，移植脂肪成活率顯著降低，并且指出運用葡萄糖轉運試驗評估移植脂肪成活率是一種非常有效和具有應用潛力的方法。切取法所得的脂肪具有塑形相對容易的優點，對眼球摘除后畸形綜合征的整復具有較好的效果，因此在眼科的整形手術中有廣泛的應用[18]。早期對脂肪切取法的研究指出，脂肪切取法相比脂肪吸取法所獲取的脂肪細胞活性相對較低。但目前研究認為，脂肪切取法同脂肪抽吸法相比所獲得的脂肪細胞活性并無顯著差異。因此，脂肪切取法仍可作為獲取游離脂肪組織的可靠手段，但切取的脂肪組織作整塊移植時體積不宜過大以免影響成活率，通常移植物直徑不超過1cm[1]。脂肪細胞提取后處理可提高脂肪細胞的成活率，劉嘉峰等[19]研究重組人VEGF基因對游離組織移植中的影響，實驗結果證明VEGF能夠豐富血管、改善缺血組織血供、提高組織成活率并降低組織吸收率。Karac等[20]研究纖維蛋白膠對脂肪移植成活率的影響，脂肪移植后，以注射纖維蛋白膠為實驗組，以注射生理鹽水為對照組，6個月后實驗組和對照組的移植成活率分別為(79±4)%、(55±6)%，纖維蛋白膠在移植體內能夠進行持續2周的串聯，可促進纖維原細胞增殖以及局部VEGF和凝血酶的聚集，引發部分內皮細胞的有絲分裂，促進移植組織周圍的神經血管再生，進而提高移植脂肪的成活率。Sung等[21]的研究證實以胰島素和β纖維原細胞生長因子作為中間介質對移植脂肪進行處理能夠提高移植脂肪成活率。

2.3移植脂肪的并發癥及處理:脂肪移植術后可能出現感染、血腫、包塊及脂肪液化等并發癥[22]，感染和血腫直接影響脂肪成活率，也是術后最常見的早期并發癥之一。出現感染時，應對感染灶進行引流處理，清除移植組織，并使用抗生素;如出現血腫，應徹底清除凝血塊及其中脂肪顆粒，止血包扎，并防治感染的發生。在進行大容量脂肪游離移植時，最易出現脂肪液化，盡早進行必要的沖洗和負壓引流，并使用抗生素和局部加壓包扎等治療有助于避免出現硬結或包囊[22]。乳房的脂肪移植術后常出現繼發性的鈣化和脂肪壞死并最終形成硬結或包囊，在影像學檢查中常呈現模糊的陰影，體格檢查也與乳腺腫瘤相似，造成診斷與鑒別診斷的困難，這也是目前人們關注的一個熱點問題。脂肪移植后產生的硬結多在術后3～6個月內出現。患者可在脂肪移植術前進行超聲檢測，術后若出現包塊，則進一步行乳房紅外線、超聲及MRI等進行排查[23]。 Iblher等[24]報道了一例無炎癥跡象的乳房腫塊，磁共振檢查無法提供明確的診斷，最終術者通過直接切除腫塊和包囊沖洗進行了確診及治療。因此，脂肪移植術后的脂肪壞死或包囊的形成需引起重視，做好術前的檢查，發生時應注意與新生物作鑒別。

3脂肪移植的發展趨勢

目前脂肪移植技術發展迅速，脂肪干細胞作為組織工程的種子細胞，具有多向分化潛能及分化方向可控性[25]，在脂肪移植方面的研究仍需進一步深入，其中脂肪干細胞與脂肪前細胞的關系及對脂肪移植成活率的影響將是科研的重點方向。脂肪移植術后出現的腫塊與癌癥的鑒別，對臨床診斷技術提出了更高的要求。不過，隨著科學技術的發展及對并發癥處理的逐步完善，脂肪移植技術的應用在整形外科領域將會有更好的發展前景。

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[收稿日期]2010-05-05 [修回日期]2010-06-23

編輯/李陽利