曲安奈德局部注射聯合外用5%咪喹莫特治療瘢痕疙瘩療效觀察

[摘要]目的:觀察曲安奈德局部注射聯合外用5%咪喹莫特乳膏治療瘢痕疙瘩的臨床療效。方法:將患者隨機分為兩組，治療組給予曲安奈德局部注射治療，每10～15天注射1次，2～3次為1個療程，最多不超過3個療程。同時外用5%咪喹莫特每周3次，連續外用3個月;對照組單純給予曲安奈德注射液局部注射治療。治療結束后隨訪1年，判斷療效并觀察復發情況。結果:治療組有效率96.4%，明顯優于對照組(P<0.05)，差異有顯著性意義。治療組復發率低于對照組。結論:曲安奈德局部注射聯合外用5%咪喹莫特乳膏治療瘢痕疙瘩治愈率高，療效確切。

[關鍵詞]曲安奈德;5%咪喹莫特;瘢痕疙瘩

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)07-1053-02

Treatment on keloid with triamcinolone combined with 5% imiquimod cream

ZHAO Jian-hua，QIAO Shao-hua，GENG Wen-jun，FU Ji-xing

(Department of Dermatology，Second People's Hospitol of Liaocheng，Linqing 252601，Shandong，China)

Abstract:Objective To observe the efficacy of triamcinolone combined with 5% imiquimod cream in the treatment on keloid.MethodsPatients were randomly divided into two groups. The treatment group orally took injection of triamcinolone one time every 10～15 days and 2～3 times a course for no more than 3 courses.The same time the treatment group took 5% imiquimod cream for three months.The control group only took injection of triamcinolone. one year after finishing the treatment， the evaluation of the efficacy and drug with drawal， follow-up recurrence of the situation was carried out.ResultsAfter one year，effective in the treatment(96.4%) was significantly higher than that in control group(P<0.05).The rate of relapse in control group was significantly higher than that in the treatment group.Conclusion Triamcinolone combined with 5% imiquimod cream in the treatment on keloid have a more satisfactory effect.

Key words:triamcinolone;5% imiquimod cream;keloid

瘢痕疙瘩是皮膚科常見病，患者常感覺有局部瘙癢、刺痛，并導致功能障礙和影響美觀，其治療是當前皮膚科所面臨的一大難題。單一療法往往療效差、復發率高。2007年6月～2008年9月，我們應用曲安奈德局部注射聯合外用5%咪喹莫特乳膏治療瘢痕疙瘩取得了較滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1一般資料:96例瘢痕疙瘩患者，均來自我院皮膚科門診。皮損形態符合瘢痕疙瘩診斷標準，為高出皮面的紅色、堅實有一定彈性、表面光滑、略有光澤的多形性條塊，橫條多呈蟹足狀或不規則狀，自覺瘙癢、刺痛。皮損大部分位于胸前正中，少部分位于四肢、耳垂、外陰等處。皮損大小:0.5cm×0.5cm～4.0cm×5.0cm。其中26例曾經采用手術、激光、單純藥物注射等治療，效果不佳，有嚴重系統性疾病者及近3月接受過其他方法治療者不予入選。

將96例患者隨機分為兩組:治療組56例，男26例，女30例，平均年齡30.5歲(18～48歲)，平均病程8個月(3月～11年)，其中單發40例，多發16例;對照組40例，男16例，女24例，平均年齡31.5歲(19～49歲)，平均病程7個月(4月～10年)，單發30例，多發10例。兩組患者在性別、年齡、病程、皮損分布及大小方面具有可比性。

1.2 治療方法:治療組:56例，皮損區常規消毒后，將曲安奈德注射液1ml(含曲安奈德40mg)與2%利多卡因4ml充分混勻，在皮損基底呈放射狀注入瘢痕組織，使其膨隆呈蒼白色，至藥液開始向周圍組織浸潤時為止。每10～15天注射1次，2～3次為1個療程，最多不超過3個療程。同時給予5%咪喹莫特乳膏，每周涂藥3次，分別于周二、四、六晚給藥。涂藥前先清洗患處并擦干，用棉簽涂于皮損，輕輕按摩患處2min，藥物在患處保留6～8h后于第二天早晨洗凈，連續外用3個月。治療結束后隨訪1年，并判斷療效;對照組:40例，單純給予曲安奈德注射液局部注射治療，用法、用量、療程及觀察方法同治療組。

1.3 療效判斷標準[1]:痊愈:疼痛、瘙癢消失，瘢痕完全軟化、變平、觸之柔軟，無硬結或索狀條痕，治愈后12個月未見復發;顯效:痛、癢等癥狀消失或基本消失，60%～70%的瘢痕有軟化、變平或瘢痕疙瘩由重度轉為中度或輕度，治愈后12個月未見復發;有效:局部復發，但未超出原有皮損范圍。仍有疼痛、瘙癢，但較前有所好轉;無效:痛、癢等癥狀減輕或無變化，瘢痕質地、大小無變化或變化輕微，或曾經達到臨床治愈的標準，療程結束后12個月內又復發。有效率以痊愈加顯效計算。

1.4 統計學方法:采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 治療結果:治療組有效率96.4%，對照組有效率72.5%，治療組有效率明顯高于對照組，差異有顯著性意義(χ2=9.45，P<0.05)，治療組復發率明顯低于對照組。具體結果見表1。

2.2 不良反應:治療組有2例患者瘢痕周圍正常皮膚出現輕度萎縮，3例患者用藥初出現局部紅斑、瘙癢，以后逐漸消退，未影響治療。對照組有1例患者瘢痕周圍正常皮膚出現輕度萎縮，1例月經不調。隨訪1年中治療組有1例復發，對照組有8例復發。

3討論

目前，瘢痕疙瘩的形成機制仍未完全明了，多項研究顯示與遺傳、免疫、激素、成纖維細胞、細胞外基質和細胞因子等諸多因素有關。瘢痕疙瘩是傷口愈合過程中真皮組織對外傷產生的一種過度的組織反應，均以真皮成纖維細胞增殖并產生過量的胞外基質(I、III、IV型膠原，粘蛋白和粘多糖等)為特點。多種因素促使成纖維細胞產生膠原過度并表現為無序的沉積。至今為止，瘢痕疙瘩的治療仍很復雜和困難，其治療方法主要有藥物治療、放射治療、激光治療以及外科手術治療等，但都存在較高的復發率。

咪喹莫特是一種新的免疫修飾因子藥物，它所具有的抗腫瘤、抗病毒及免疫調節活性已被廣泛證實，且經動物試驗顯示外用具有很高安全性。Jacob等[2]研究發現，應用5%咪喹莫特乳膏后可上調部分凋亡基因、抑癌基因來抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞的增殖。董達科等[3]的研究顯示，咪喹莫特對瘢痕疙瘩成纖維細胞的增殖過程有明顯抑制作用，且細胞抑制情況與咪喹莫特濃度和作用時間的變化呈量效關系，咪喹莫特作用后瘢痕疙瘩成纖維細胞I型、III型前膠原表達也相應減弱。近年來咪喹莫特可用來治療瘢痕疙瘩的報道日漸增多，除直接外用咪喹莫特于瘢痕處(如耳垂、胸部)外，也有用于瘢痕切除術后防止復發的報道[4]。

糖皮質激素皮損內注射一直是治療瘢痕疙瘩的一線方案，它可通過抑制成纖維細胞血小板衍生生長因子(PDGF)基因的表達，從而抑制瘢痕成纖維細胞的增殖及成纖維細胞I型和III型膠原的合成[5]，還可減少轉化生長因子β(TGF-β)從瘢痕成纖維細胞中的釋放，而TGF-β可促進成纖維細胞的膠原合成[6]。曲安奈德是一種作用較強的中長效皮質類固醇制劑，該藥與成纖維細胞胞漿內的特異性糖皮質類固醇受體結合后，進入細胞核內，從而發揮調節糖皮質激素應答基因的表達。

本組觀察應用曲安奈德局部注射聯合咪喹莫特乳膏外用，共同作用于抑制瘢痕疙瘩增生的多個環節，治愈率明顯提高，同時也降低了復發率。該方法用藥方便，安全易行，患者痛苦小，易于接受，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]蔡景龍，張宗學.現代瘢痕治療學[M].北京:人民衛生出版社，1998:161.

[2]Jacob SE，Berman B，Nassiri M，et al.Topical application of imiquimod 5% cream to keloids alters expression genes associated with apoptosis[J].Br J Dermatol，2003，149 (Suppl 66):62-65.

[3]董達科，陳曉棟，王建力.咪喹莫特對瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖和膠原產生的影響[J].中華皮膚科雜志，2006，39(10):568-570.

[4]Martin-Garcia RF，Busquets AC.Postsurgical use of imiquimod 5% cream in the prevention of earlobe keloid recurrences: results of an open-label，pilot study[J].Dermatol Surg，2005，31(11 Pt 1):1394-1398.

[5]Mutalik Sharad.Treatment of keloids and hypertrophic scars[J].Br J Dermatol，2003，149:66-68.

[6]Carroll LA，Hanasono MM，Mikulec AA，et al.Triamcinolone stimulates bFGF production and inhibits TGF-betal production by human dermal fibroblasts[J].Dermatol Surg，2002，28:704-709.

[收稿日期]2010-05-05 [修回日期]2010-07-01

編輯/李陽利