醫療過錯訴訟爭點整理程序初探

摘要:作為對醫療過錯訴訟特征的回應，醫療過錯訴訟中的爭點整理程序是加強審理集中化、提高訴訟效率的重要方式。該程序的構建應以審前準備程序為基礎，以事實、法律、證據爭點的整理為內容，以專家介入協助為重要手段。最終，經整理的爭點具有約束力。

關鍵詞:醫療過錯;爭點整理程序;專家

中圖分類號:D922.16文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)31-0149-02

爭點是指訴訟案件中當事人形成爭執的焦點性事項。依據現代民事訴訟辯論主義和處分主義的基本要求，法官僅對當事人提出的爭議事項進行審理。因此，爭點之確定成為訴訟中必不可少的環節。爭點整理的意義在于確定爭點，將沒有形成爭議的事項排除于舉證范圍之外，從而減少不必要的證據調查以促進訴訟。目前，各國的爭點整理程序大都集中于審前程序中。法國的審前爭點整理程序、德國在第一次期日程序和書狀現行程序中的爭點整理、日本在準備性口頭辯論程序、辯論準備程序和書面準備程序中的爭點整理、英美的審前訴答、證據開示和案件管理中的爭點整理等都屬于典型的爭點整理程序[1]。

將爭點整理程序引入醫療過錯訴訟的研究在國內目前尚屬首次。本文將對醫療過錯訴訟中爭點整理程序的基本問題進行探討，以期對完善中國醫療過錯訴訟程序有所裨益。

一、醫療過錯訴訟的特征與爭點整理程序的回應

(一)醫療過錯訴訟的特征

醫療過錯訴訟是指由醫療過失引發的醫患爭議案件，它排除了:(1)由于醫療技術缺陷或醫療本身不可避免之高風險性導致的損害行為;(2)由于患方過錯(如誤解醫事人員之說明、對醫事人員之行為不予配合等)導致的損害;(3)由于不可抗力或意外事件導致的醫療損害。醫療過錯訴訟具有的特征是:

1.專業化知識需求極強。醫療過錯訴訟的難點在于過錯和因果關系的認定，這兩項均具有極強的專業性。在認定過錯中，須依照醫療行為實施當時的臨床醫學實踐情形來決定醫療水平;在認定因果關系時，則需要以醫療過程中的病癥變化確定患者的具體癥狀與醫療行為之間的聯系，甚至需要用到醫學文獻、統計資料等醫學專業資料。

2.醫療鑒定地位特殊。由于專業性過強，大多數醫療過錯訴訟需要進行專業鑒定，這使得各類醫療專業鑒定結論成為法院判定責任的基本依據。

3.訴訟周期較長。由于需要進行專業鑒定，有時還必須反復鑒定，因此，醫療過錯訴訟的審理周期冗長。例如，2003—2007年北京市各級法院受理的一審醫療糾紛案件1 894件，審理時限一個月至三個月為185件，三個月至半年為265件，半年至一年為844件，一年以上為600件，約76%的醫療糾紛訴訟時限達半年以上 [2]。冗長的周期使得醫療過錯訴訟的效率低下。

4.醫患雙方武器不平等。武器平等原則是訴訟的基本原則，其基本含義是當事人雙方訴訟地位應當在憲法和訴訟法律保障下實現實質平等。在醫療過錯訴訟中，醫方的訴訟地位優勢較明顯，包括醫方在專業信息方面的壟斷和財力、物力、人力方面的優勢。

(二)爭點整理程序對上述特征的回應

1.解決醫療糾紛審理期限過長的弊病。集中審理主義要求，訴訟之本案審理應當盡可能使程序集中化，并以一次言辭辯論期日即可終結為理想狀態 [3]。醫療過錯訴訟周期較長，重要的原因是爭點反復不能確定，因此爭點整理有助于實現審理的集中化，進而提高訴訟效率。

2.促成當事人之間武器平等。在醫療過錯爭點整理中促成當事人之間武器平等的方式有兩種:第一，法官在爭點整理中給予當事人必要的幫助。法官可以行使釋明權，幫助當事人理解某事實、證據、法律在訴訟中的意義，以便其決定是否將之作為爭點提出。第二，專家早期介入協助爭點整理，在專業知識上給予幫助。

3.減少反復啟動鑒定的次數。中國目前有醫療事故鑒定和司法鑒定兩類鑒定方式。鑒定啟動隨意性強，權威不足，而且兩種鑒定機制相互糾纏，互相否定，造成了鑒定結論不是“結論”的雙軌現象和周期過長的現狀。以爭點的固定效力預防鑒定在訴訟中再起多重爭議，可以減少鑒定的反復啟動，同時，在整理爭點過程中以專家協助的方式可以使一些較為簡單的案件在醫學專業知識上達成共識，不再適用鑒定，從而提高訴訟效率。

二、醫療過錯訴訟中爭點整理程序的構建

爭點整理程序實質上屬于審前程序的一部分。在中國，爭點整理程序的構建應當始于答辯程序，而終于開庭審理前。目前的證據交換、舉證時限等屬于審前的程序環節均可與爭點整理程序融合。可以通過訴訟書狀(起訴書和答辯狀)的初步交換實現初步整理。初步整理爭點的方式可以采取口頭辯論方式或書面方式，以當事人自我協商為主，法官主持為輔。在舉證期限結束后，應由法官安排并主持當事人進行進一步的爭點整理。當事人可以根據初步整理的結果，在法官的釋明下，力爭把事實爭點縮減到最低限度，并通過證據交換發現證據爭點，最終將爭點固定化。

醫療過錯訴訟爭點整理程序的基本構建應當包括:

(一)爭點整理的內容

1.事實爭點的整理。整理事實爭點的主要目的是減少不必要的事實主張，確認與案件相關的事實主張是否提出，同時為證據爭點的整理指明方向。醫療過錯訴訟包括醫療侵權事件和醫療違約事件，在整理事實時，要對三類事實進行區分。(1)主要事實。即構成侵權或違約的法律要件事實。(2)間接事實。用以推出主要事實的事實。如有紗布落入腹腔推知醫療事故。(3)輔助事實。與證據可靠性有關的事實。在事實爭點整理中，如果遇到自認，便可認定該爭點不存在。

2.證據爭點的整理。證據爭點整理具有避免當事人提出無實際意義的事實主張、明確當事人尋求收集證據的方向、防止“訴訟突襲”以及促進訴訟集中審理的功能。整理證據爭點一般是通過證據交換完成的。醫療過錯訴訟中極為重要的證據包括診療記錄(掛號憑據、病歷等)、鑒定結論、當事人陳述等。鑒于醫療過錯訴訟的特殊性，應當由法官主持，在專家協助下組織對證據的交換。為維持武器平等的原則，在交換時，可以允許對醫方持有的不利于患方的證據進行交換，也可以賦予患方通過法院調取醫方所持證據的權利。對于鑒定結論的整理，可由專家協助整理，明確爭議焦點。

3.法律爭點的整理。對于法律爭點的整理素有爭議。法官是適用法律的主體，似乎不需要與當事人一起整理法律爭點。但隨著程序主體地位的提升，法律適用應盡可能避免法律觀點的突襲。就醫療過錯訴訟來說，識別為侵權或違約雖然是當事人的訴訟請求權，但當當事人認識錯誤時，法官需要通過釋明法律觀點，對當事人訴訟請求瑕疵可能導致的法律后果加以說明，輔助當事人進行正確的選擇。在此意義上，當事人通過爭點整理程序獲悉法律觀點的過程也有助于其進行法律方面的準備。

(二)專家對爭點整理的介入

為徹底落實集中審理的目標，同時保障當事人程序利益，有必要在爭點整理階段引進醫學專家參與的制度。由專家向法院提供醫學專門知識和經驗，輔助法官指揮爭點整理程序的進行，充實并促進爭點整理，促進雙方當事人整理、簡化、限縮爭點。

程序建構上比較困難的問題是專家身份的定位。從比較法的角度，在爭點整理程序中專家的定位大致有如下幾種:(1)私鑒定人身份。美國、德國、日本均有此立法例。即雙方均可聘任私人鑒定人對醫療過失作出鑒定，以此作為專業知識的解釋向法院提出。當爭點整理程序中對私鑒定結果有所質疑時，私鑒定人可以出庭對之進行解釋和質證。美國的私鑒定人適用專家證人的若干規定。(2)咨詢專家身份。美國、德國、法國、日本均有此立法例。不同的是，美國、德國、法國的咨詢專家是法院聘任的，咨詢專家的費用由國家承擔，其選任由國家任命，身份中立;而日本的咨詢專家則由當事人聘任。(3)裁判者身份。以美國的特別輔助裁判官、德國的專家參審官制度、日本的法院調查官為代表。這類專家以獨立的審判者身份參與爭點整理，以其專業知識對醫療過錯的事實、法律和證據進行識別，擁有與法官同樣的身份 [4]。

私鑒定人與司法鑒定大致相同，在爭點整理階段司法鑒定中的爭點應當努力被固定化，沒有必要再增加鑒定環節。因此，咨詢專家身份和裁判者身份是可行的制度選擇。咨詢專家可以以《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中第61條的“訴訟輔助人”為依據。由當事人申請，人民法院委任;裁判者則可以與專家陪審員制度重合，在爭點整理階段，專家陪審員介入對案情進行闡釋并協助整理爭點。在爭點整理中是否選擇訴訟輔助人，由當事人自己決定，專家陪審員的介入可由當事人共同選擇，也可以由人民法院依照案件情形自行確認。兩者可以同時適用。

(三)爭點整理的效力

整理完畢的爭點應當具有拘束力，這種拘束力包括:

1.拘束當事人。爭點一經確立，當事人原則上應當圍繞爭點進行攻擊防御和言辭辯論。游離于爭點之外的陳述法庭不予考慮。

2.拘束法官。法官必須在爭點的基礎上行使訴訟指揮權，也必須在此基礎上以庭審中的事實、證據作為判決的依據。一旦超過了爭點范圍，法官可以將之忽略，不利后果由未在爭點整理程序中恰當主張的當事人承擔。

3.拘束力的例外。當出現《民事訴訟法》第125條所規定的“新的證據”，以及與之類似的新發現的或因法院失誤而未整理為爭點的事實時，可以對之產生的爭點重新進行確定，不受原爭點的拘束。

參考文獻:

[1]趙君澤.論民事爭點整理程序[D].重慶:西南政法大學，2007:41-58.

[2]邢學毅.醫療糾紛處理現狀分析報告[M].北京:中國人民公安大學出版社，2008:100.

[3]邱聯恭.程序制度機能論[M].臺北:三民書局，1999: 210-211.

[4]樊家妍.醫療過失爭訟事件爭點整理之研究[D].臺北:臺灣大學，2005:152-168.[責任編輯 陳麗敏]