日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度研究

摘要：日本2000年出臺(tái)了《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》，其出臺(tái)的原因有很多，主要包括人口壓力、財(cái)政壓力、福利意識(shí)形態(tài)、婦女地位的日益上升。這些原因都與我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情有相似之處，因而研究其長(zhǎng)期照護(hù)制度的內(nèi)容及其原因?qū)?duì)我國(guó)解決長(zhǎng)期照護(hù)問題有著重要的借鑒作用。

關(guān)鍵詞：日本；人口老齡化；長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法

中圖分類號(hào)：C313.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Ａ 文章編號(hào)：１６７３－２９１Ｘ（２０10）35－０284－02

一、日本長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的原因分析

2000年，由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治方面的壓力，日本政府出臺(tái)了《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》。其產(chǎn)生的主要原因是：

1.人口過早地老齡化及社會(huì)結(jié)構(gòu)的變遷是頒布《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》的直接原因。2000年，日本的老齡化趨勢(shì)在某種程度上超過了其他發(fā)達(dá)國(guó)家。日本人口老齡化趨勢(shì)在發(fā)達(dá)國(guó)家中以最快的速度達(dá)到了長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)一般化的程度，一般發(fā)達(dá)國(guó)家老齡化的速度是50年以上，而日本25年就達(dá)到了14%老齡化指標(biāo)。此外，因?yàn)橥砘榧拔椿槁实纳仙斐沙錾食掷m(xù)下降，使日本在1970年進(jìn)入高齡少子化社會(huì)，更于1994年成為高齡社會(huì)，預(yù)計(jì)在2050年日本將成為超高齡社會(huì)。日本目前是世界上人口壽命最長(zhǎng)的國(guó)家，大約有35.6％，也就是每3人中就有1人是65歲以上高齡者。與高齡化相對(duì)應(yīng)的是，長(zhǎng)期臥床、癡呆加上虛弱老人之總數(shù)量，在日本2000 年約280萬(wàn)人，估計(jì)至2050年達(dá)到 520萬(wàn)人（轉(zhuǎn)引自李志妤，2004：5）。但是老年人照顧供給卻日益下降，在日本頒布《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》之前，主要是依賴家庭資源對(duì)老年人進(jìn)行照顧。但是，隨著人口老化﹑生育率降低﹑家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變﹑女性勞動(dòng)參與率的提升﹑離婚率增加與整體環(huán)境因素的改變，長(zhǎng)期照護(hù)的問題已由個(gè)人層面轉(zhuǎn)移至社會(huì)層面，不可能單靠個(gè)人或家庭的能力解決，必須依賴社會(huì)整體力量才能解決。

2．財(cái)政壓力是實(shí)施《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》的根本原因。經(jīng)濟(jì)原因是日本實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的最根本原因。在日本實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)以前，都是靠其他的保障項(xiàng)目來應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)這一社會(huì)問題的。日本實(shí)施老年人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的壓力更多的是來自于醫(yī)療無(wú)償化所帶來的社會(huì)性住院的問題，導(dǎo)致大量的醫(yī)療福利制度的資源被占用。這主要與日本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善與慷慨有關(guān)。日本的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度幾乎覆蓋了日本的所有國(guó)民，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格都是固定的，人們基本免費(fèi)選擇任何醫(yī)生或醫(yī)院。相比較于醫(yī)療保險(xiǎn)的慷慨，《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》頒布以前，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)顯得吝嗇很多，其目標(biāo)是支持低收入以及只能獲得有限家庭支持的老年人。因而有長(zhǎng)期照護(hù)需求的老人都愿意通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度來獲得LTC服務(wù)，這就使得大量無(wú)須急性照顧的老年人長(zhǎng)時(shí)間滯留在醫(yī)院，造成了社會(huì)化住院的問題。由于有照顧需求的慢性病患久占病床，導(dǎo)致其醫(yī)療保險(xiǎn)給付大幅增加，造成資源配置效率低下，使得本來應(yīng)該由社會(huì)福利所負(fù)擔(dān)的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用，轉(zhuǎn)由健康保險(xiǎn)財(cái)政來負(fù)擔(dān)。而比起護(hù)理之家的機(jī)構(gòu)照顧或者居家照顧，醫(yī)療體系中的長(zhǎng)期照護(hù)成本無(wú)疑非常高，從而造成醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)以及巨額增長(zhǎng)。

3.社會(huì)福利價(jià)值理念是頒布《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》的潤(rùn)滑劑。日本的社會(huì)保障制度，緣起于二次大戰(zhàn)前的《救貧法》及《社會(huì)保險(xiǎn)法》。在上世紀(jì)70年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，日本放棄了“福利國(guó)家”目標(biāo)。自1981年開始，提出立足于“個(gè)人的自立、自助精神的家庭及近鄰、單位、地域社會(huì)的團(tuán)結(jié)為基礎(chǔ)，政府在適當(dāng)?shù)呢?fù)擔(dān)下充實(shí)社會(huì)福利”的主張（青木正子，1994）。由此可以看出，日本福利制度的核心價(jià)值觀，為其實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供了制度得以運(yùn)行的政制理念的保障。

4．婦女地位的上升是催生長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的重要原因。在近代，日本價(jià)值觀發(fā)生了很大的變化。傳統(tǒng)上兒媳是老人的主要照顧供給者，因而一般婦女承擔(dān)了長(zhǎng)期照護(hù)的重?fù)?dān)，受到公眾的同情。但是，在過去的幾十年里，隨著城市化進(jìn)程的加快，婦女的教育程度以及社會(huì)工作參與程度都大幅提高，對(duì)日本傳統(tǒng)的由家庭和社區(qū)承擔(dān)主要責(zé)任的老人照顧模式帶來了極大的挑戰(zhàn)。

二、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度模式的主要內(nèi)容

1．長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的目的

日本長(zhǎng)期照護(hù)制度的背后是一種照顧社會(huì)化的動(dòng)機(jī)。實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的目的主要有：（1）擴(kuò)大照顧服務(wù)的供給使家庭照顧的負(fù)擔(dān)社會(huì)化；（2）在照顧供給上用公共保險(xiǎn)體制替代福利體制；（3）用保險(xiǎn)體制提供全面的服務(wù)來滿足照顧使用者的需求，減少社會(huì)住院化的問題Shimizutani，2006）。從實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)目的來看，主要原因是減少福利支出，但是在對(duì)于家庭的支持目的上，明顯日本是將照顧責(zé)任社會(huì)化，為家庭減負(fù)的成分大一些.。

2．長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的參保范圍

社會(huì)保險(xiǎn)制度為了避免出現(xiàn)市場(chǎng)保險(xiǎn)制度逆向選擇的弊端，通常都是通過法律的制定來強(qiáng)制實(shí)施，讓不同健康條件和不同收入的人員都能在同等的條件下參加保險(xiǎn)。

日本的老年人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)不是覆蓋所有的人，只是老年人，不包括年輕的殘障人士。所有的40歲或者超過40歲的日本人雖然都有資格為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)，但是，資格地位隨著年齡的不同而不同。那些65歲及以上的老年人是自動(dòng)獲得資格的，但是那些40—64歲之間的老年人，只有當(dāng)他們患有與年齡有關(guān)的疾病，才有資格獲得補(bǔ)助。因而，從日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍來看，日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋的對(duì)象更加單一明確，在某種程度上也是由于日本的老齡化更加嚴(yán)重，老年人所帶來的政治壓力更大，因而發(fā)展了獨(dú)立的專門針對(duì)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)制度。

3．長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資來源

日本的長(zhǎng)期照護(hù)體系的籌資體系是現(xiàn)收現(xiàn)付制，是一種混合式的籌資體系，資金的50%來自于普遍稅收，稅收支應(yīng)部分由國(guó)庫(kù)、都道府以及市町特別區(qū)各負(fù)擔(dān)25%、12.5%以及12.5%；另外50%是來自于社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。工作者和退休的老年人的保費(fèi)體現(xiàn)了互濟(jì)性的原則，在地區(qū)上是不同的，支付也依賴于收入（低收入的人相對(duì)的付出較少）。除此以外，受益人應(yīng)承擔(dān)10%的服務(wù)費(fèi)用于日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。

4. 長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督

日本的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)由市町村及特別區(qū)負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)，采用公辦公營(yíng)的方式，醫(yī)療保險(xiǎn)和年金保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人依法協(xié)助保險(xiǎn)費(fèi)征收業(yè)務(wù)。日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)管理的特點(diǎn)是實(shí)行比較分散化的、獨(dú)立的管理。中央政府對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)設(shè)定了價(jià)格和種類，并且決定了每一個(gè)照顧級(jí)別的照顧機(jī)構(gòu)的數(shù)量。除此以外，每一個(gè)市町村還通過鑒定程序來控制長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)中的服務(wù)人數(shù)，地方政府也必須審批長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)供給者（只有非營(yíng)利組織可以提供機(jī)構(gòu)照顧）的供給資格，從而使得各種形式的供給者會(huì)在地方上競(jìng)爭(zhēng)，包括照顧質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)而非價(jià)格，包括盈利的和非營(yíng)利的以及地方政府服務(wù)組織所提供的居家照顧的競(jìng)爭(zhēng)（Mitchell et al.， 2007）。

三、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)的借鑒作用

我國(guó)老齡化水平雖然沒有達(dá)到日本的老齡化水平，但由于我國(guó)人口老齡化速度加快、老年人口基數(shù)大，使我國(guó)呈現(xiàn)未富先老的國(guó)情，老年人長(zhǎng)期照護(hù)形勢(shì)嚴(yán)峻，其過程與日本有一些相似之處。因此借鑒日本的成功經(jīng)驗(yàn)，是建立我國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的一個(gè)重要內(nèi)容。

1．老年人長(zhǎng)期照護(hù)問題已經(jīng)成為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，政府應(yīng)積極出臺(tái)相關(guān)政策、法規(guī)。由于現(xiàn)代社會(huì)的家庭日趨小型化，家庭為老年人提供照顧的功能正在削弱，老年人長(zhǎng)期照護(hù)問題正在從家庭層面上升為社會(huì)問題。日本為解決這一問題的第一步是通過專家學(xué)者進(jìn)行縝密的調(diào)查，從而拿出解決問題的一攬子計(jì)劃，建立相應(yīng)的法律法規(guī)，使之正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2．應(yīng)嚴(yán)格界定老年人長(zhǎng)期照護(hù)人群。日本在這方面有著沉痛的教訓(xùn)。日本在實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)制度之前，主要是支持低收入以及只能獲得有限家庭支持的老年人。因而造成有長(zhǎng)期照護(hù)需求而無(wú)急性照顧的老年人大多滯留在醫(yī)院，導(dǎo)致社會(huì)化住院?jiǎn)栴}的產(chǎn)生，造成醫(yī)療成本增加、醫(yī)療資源浪費(fèi)。所以我國(guó)在實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)制度時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格界定老年人長(zhǎng)期照護(hù)人群，主要指無(wú)急性照顧的人群，照顧的方式應(yīng)以居家照顧或社區(qū)護(hù)理與居家照顧相混合方式為好。

3．建立市場(chǎng)化導(dǎo)向，不斷完善長(zhǎng)期照護(hù)體系。雖然長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)不能解決大部分老年人長(zhǎng)期照護(hù)問題，但是作為一種補(bǔ)充制度可以擴(kuò)大照顧服務(wù)的社會(huì)供給，使家庭照顧的負(fù)擔(dān)社會(huì)化，不斷滿足照顧者的各方面要求，減少不必要的社會(huì)成本。所以，我國(guó)應(yīng)引入市場(chǎng)機(jī)制，建立起完善老年人長(zhǎng)期照護(hù)保障體系。事實(shí)上，我國(guó)在一定程度上已經(jīng)具備了日本當(dāng)初發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的部分政策環(huán)境，這就是人們收入的不斷增加，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的缺位，為我國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)提供了巨大的市場(chǎng)發(fā)展空間，使我國(guó)已經(jīng)具備了開發(fā)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種的契機(jī)。

4．應(yīng)建立配套完善的管理監(jiān)督體系。日本為實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，建立起嚴(yán)格的管理監(jiān)督體系。對(duì)照顧對(duì)象有嚴(yán)格的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照顧服務(wù)有嚴(yán)格的種類和價(jià)格規(guī)定；對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)提供者的服務(wù)資格有嚴(yán)格的規(guī)定。這些都對(duì)我國(guó)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度有著十分重要的借鑒作用。我國(guó)應(yīng)通過調(diào)查研究、案例分析，不斷細(xì)化、完善照顧者資格的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，照顧機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并建立起相應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，使之良性運(yùn)作。

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