影響正畸微種植體支抗成功率的因素

在口腔正畸治療中，增強支抗以及對于支抗的控制一直是個具有挑戰(zhàn)性的問題。類似于頭帽和頜間橡皮圈，都是額外支抗的應(yīng)用，然而這些增強支抗的方法，通常都需要患者的配合，并且令患者很不舒適。所以針對這些問題的存在，微種植體的優(yōu)點在于不需要患者的配合，在口內(nèi)增強了支抗，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，縮短療程，并且微種植體在臨床上有多種類型和設(shè)計方案，微種植體的直徑范圍1.2～2.0mm，長度范圍6.0～12.0mm。主要缺點就是失敗率過高，有關(guān)這方面的報道數(shù)據(jù)差異也很大。Fritz等[1]報道脫落率為30%，Cheng等[2]的脫落率為11%，國內(nèi)王震東等[3]采用不同系統(tǒng)種植體報道的脫落率分別為7.8%、13.8%。穩(wěn)定性是影響微種植體成功的最重要因素，導(dǎo)致微種植體失敗并影響其穩(wěn)定性的因素有很多，其主要原因包括以下幾個方面:

1微種植體植入部位

通常微種植體選擇在兩個牙根之間的牙槽骨植入，Ishii等[4]認(rèn)為，上頜第二前磨牙與第一磨牙間的牙槽間隔區(qū)的根尖方向，牙槽嵴上6～8mm處，是微種植體植入的最佳部位。Huang等[5]建議種植釘與牙根之間的距離應(yīng)該大于1.5mm，并提出了該距離的計算公式:最小根間距=微螺釘種植體直徑+牙周膜間隙×2+最小的微螺釘種植體與牙根的距離×2。因此，即使微螺釘種植體的直徑很細(xì)，其定位也非常重要。Kang等[6]臨床研究表明，微種植體植入時，破壞牙根，植入失敗率為79.2%，微種植體植入牙槽骨位置很好，失敗率為8.3%。王震東等[7]在其試驗中，根據(jù)術(shù)后觀察，認(rèn)為所有脫落微種植體距離鄰近牙根都很近，還有部分微種植體破壞了鄰近牙根的牙周膜，而未脫落微種植體與鄰牙牙根距離正常。脫落微種植體更換位置重新植入后均未再次脫落。Asscherickx等[8]認(rèn)為，如果微種植體植入牙槽骨的位置距離牙根或者牙槽嵴大于1mm，在排除其他影響其穩(wěn)定性因素的情況下，這樣的成功率是100%，因為這樣作用與鄰牙的力將會被牙周膜吸收，如果微種植體周圍有足夠的骨量，就不會導(dǎo)致微種植體的松動。有關(guān)微種植體輔助定位裝置的報道并不多，目前確定植入部位大致有兩種方法:①通常情況下是依賴醫(yī)生的經(jīng)驗判斷，再結(jié)合拍攝X線片來判斷兩個牙根之間的距離，這種方法的誤差是不可避免的，因為其觀測是在一個平面上，并不能具體地顯示牙根的位置;②利用口內(nèi)解剖或口內(nèi)裝置放置金屬絲，結(jié)合X片輔助定位。另外，微種植體通常從附著齦擰入，這樣有利于其穩(wěn)定性，如果從粘膜區(qū)植入，易導(dǎo)致脫落，失敗率增高。

2骨密度的影響

大量研究證明，微種植體的成功率與骨密度有著密切的聯(lián)系，低密度的骨質(zhì)會影響微種植體的穩(wěn)定性。定量計算體層攝影(CT)可以用來測量骨密度，其優(yōu)點在于其測量結(jié)果不會被鄰近組織的陰影重疊干擾。由于下頜骨密度高于上頜骨密度，下頜的成功率要高于上頜，石彥濤等[9]通過實驗證明下頜骨種植體與周圍骨面積的整合率要高于上頜。Dalstra等[10]通過三維有限元研究發(fā)現(xiàn)，微種植體載荷后應(yīng)力主要分布在骨皮質(zhì)表層，所以植入部分的骨質(zhì)條件是影響微種植體穩(wěn)定性的重要因素。若患者的下頜平面角高陡，其骨密度相對較低，骨質(zhì)疏松，從而影響微種植體與骨面的嵌合，不利于其穩(wěn)定性。

3微種植體植入方向

可以分為斜向植入和垂直植入。代泉等[11]通過VonMises系統(tǒng)應(yīng)力分析得出結(jié)論，以不同角度植入種植體，其受力后應(yīng)力分布規(guī)律基本一致，頸部最大，并隨著植入深度增加而減小，根尖處略有增加; 隨著種植體植入角度的增加，微種植體植入骨內(nèi)部分所受應(yīng)力明顯減小。Mizuki等[12]通過動物實驗證明，斜向植入60°、120°的活動度比90°要小，60°的骨整合長度明顯高于90°，因此證明微種植體的活動度與骨整合的長度和比例有明顯相關(guān)性，斜向植入骨表面的微種植體具有更好的初期穩(wěn)定性。Hyun Sung等[13]認(rèn)為，從純粹的機械力學(xué)觀點來看，垂直植入要比斜向植入更穩(wěn)定，微種植體的螺紋部分可以全部嵌入牙槽骨內(nèi)，增加了其螺紋部分與牙槽骨的接觸面積，有利于穩(wěn)定性。因此，有關(guān)于微種植體植入角度對于穩(wěn)定性的影響目前仍未統(tǒng)一。

4微種植體的植入方法

植入方法分為助攻和自攻植入法，鐘志華等[14]進行臨床研究，選用直徑1.6mm，長度9mm的微種植體，愈合2周后開始負(fù)載，臨床上獲得了滿意的成功率(自攻型95.19%，助攻型92.39%)，統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異。史建陸等[15]在HE染色切片上觀察加載和未加載的種植體的骨界面上的成骨和破骨細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)自攻型微植體比助攻型微植體更容易誘導(dǎo)成骨，對組織的損傷也相對較小。自攻型種植體優(yōu)點在于，植入部位廣泛、術(shù)式簡單、愈合期短、費用低廉等，臨床上應(yīng)用相對比較廣泛。它的缺點也是不可避免的，由于直徑較粗，易損傷牙根，自攻型種植體可以毫無阻力地穿透牙根。自攻型種植體直接將釘擰入牙槽骨后，對骨組織產(chǎn)生擠壓，有較強的機械嵌合力，因此有利于種植釘?shù)姆€(wěn)定。

5微種植體自身因素、類型、直徑等影響其穩(wěn)定性

5.1 長度:在許多植入部位，微種植體須斜向植入，以免損傷鄰近的牙以及其他解剖結(jié)構(gòu)，然而斜向植入對于種植體長度的要求相對長。由于上頜骨的骨皮質(zhì)薄、密度低，所以需要的微種植體長度相對長。Tseng等[2]通過在臨床上植入45顆自攻型微種植釘，直徑為2mm，長度分別為8、10、12、14mm，植入兩周后加力100～200g，經(jīng)過統(tǒng)計分析得出結(jié)論，8mm成功率為80%，10mm成功率為90%，12mm和14mm成功率為100%。王震東等[16]通過三維有限元研究分析，在不同加載條件下，不同長度的微型種植體應(yīng)力值呈規(guī)則分布，均顯示8mm長度時，應(yīng)力值最小，并且隨著微種植體長度的增加或減小，應(yīng)力值都呈增加趨勢。根據(jù)植入部位的軟組織厚度、骨密度和鄰近的組織解剖結(jié)構(gòu)，我們要根據(jù)相適宜的條件來選擇微種植體的長度，如果微種植體過短，會影響穩(wěn)定性。

5.2直徑:miyawki等[17]通過在后牙頰側(cè)植入微種植體的實驗得出結(jié)論微種植體直徑小于1mm的成功率低于直徑1.5mm和直徑2.3mm的，從而證明了直徑大的微種植體穩(wěn)定性高。Absoan chor系統(tǒng)通過數(shù)字來描述了微種植體的直徑，直徑為1.2mm和1.3mm的微種植體在植入部位牙槽骨狀況良好的情況下，所承受的正畸力最大為450g。如果需要施加超過300g以上的正畸力，可以選擇1.4mm或1.5mm直徑的微種植體。但是，很明顯直徑越大，對植入?yún)^(qū)的要求更高。

6作用力影響和加力時機

6.1 作用力的影響:我們可以從載荷大小和方向上來分析，Carrillo等[18]報道在長度為6mm的微種植體被加載25g、50g或者100g的力時，成功率沒有明顯差別。Doi等[19]報道在長度為6mm微種植體被加載300g或者600g的力時，成功率也沒有明顯差別;馬俊青等[20]利用三維方法研究發(fā)現(xiàn)微種植體可以比較安全地承受200g不同方向的正畸力，特別是與種植體長軸夾角較小的力。

6.2 加力時機:從傳統(tǒng)種植學(xué)角度來說，種植體需要在植入后等待2～3個月，讓種植體與骨形成骨結(jié)合再加力。但是由于微種植體的直徑小、創(chuàng)傷小，Jackon等[21]認(rèn)為，在植入后即刻加載持續(xù)輕力(100～200g)，會有利于螺紋與牙槽骨的結(jié)合。當(dāng)然，如果加載的力量或其位置不正確，也會導(dǎo)致其失敗率的升高。WOO[13]和其同事對27個月期間51位患者的微種植體的成功率進行統(tǒng)計，實驗中，即刻加力組比延期加力組失敗率高11個百分點。吳晶等[22]實驗中，種植體植入后已有纖細(xì)的骨小梁形成，4周已形成粗壯的復(fù)合骨，此階段具備了承受一定范圍內(nèi)力的組織學(xué)基礎(chǔ)，同時，一定量的功能負(fù)載也可以促進骨的收建。在正畸種植體植入過程中，種植體最初的穩(wěn)定性比骨結(jié)合更重要。因此微種植體植入時的手術(shù)技巧，如足夠的冷卻時間，低速鉆入等，一些減少手術(shù)創(chuàng)傷的方式，都能夠增加微種植體植入的成功率。

7患者自身因素

患者全身因素包括，骨代謝異常、糖尿病、自身免疫力低下等，都為植入手術(shù)的禁忌證，局部因素包括口腔衛(wèi)生不良，口腔內(nèi)有軟硬組織疾病都不適合進行植入手術(shù)，需在去除不良因素后方可植入。由于不同年齡和性別，因其骨密度差異，會影響微種植體與牙槽骨的結(jié)合，Chen等[1]通過對不同年齡的患者進行臨床實驗比較，得出結(jié)論，由于其骨密度和厚度不同，年輕患者種植體支抗的成功率明顯較低。但在Motoyoshi等[23]對微種植體穩(wěn)定性的研究中，結(jié)果顯示年齡與性別對于種植體成功率的影響均無顯著差異。國內(nèi)外專家在年齡和微種植體穩(wěn)定性之間的關(guān)系意見尚未統(tǒng)一。

8術(shù)者操作

微種植體的初始穩(wěn)定性取決于手術(shù)操作，Melson等[24]認(rèn)為微種植體植入時產(chǎn)生的較多熱量和局部干擾因素是造成種植體失敗的部分原因。植入過程中如果術(shù)者不慎，可能會導(dǎo)致種植體損傷鄰近牙牙根，或者穿透上頜竇底，損傷下牙槽神經(jīng)。臨床較常見的是種植體緊貼牙根，破壞牙周膜甚至牙根表面的牙骨質(zhì)。如果植入過深也會引起粘膜覆蓋或者粘膜炎癥，從而影響使用。術(shù)者在術(shù)中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，這對患者術(shù)后愈合，以及微種植體植入后的穩(wěn)定性都起著至關(guān)重要的作用。

9術(shù)后愈合

術(shù)后易產(chǎn)生口腔軟組織粘膜的炎癥，以及微種植體周圍的炎癥。術(shù)后種植體植入口腔后與口腔粘膜互相摩擦，易引起口腔潰瘍，如果經(jīng)久不愈的話，會影響種植體的穩(wěn)定性，引起患者的擔(dān)心，更有可能導(dǎo)致植入的失敗。因此我們可以在種植釘?shù)念^部用蠟保護，或者選擇頭部光滑的種植釘。微種植體周圍的軟組織健康情況十分重要，Kravitza等[25]認(rèn)為微種植體周圍的炎癥會引起微種植體周圍骨密度的降低，以及化膿感染產(chǎn)生大量滲出物，導(dǎo)致失敗率上升30%。所以術(shù)后口腔衛(wèi)生狀況不良，或者有不良的口腔習(xí)慣，包括大量吸煙都會影響種植體的穩(wěn)定性。在正畸治療過程中，若患者不能及時清潔口腔，會導(dǎo)致牙面大量軟垢，引起牙齦腫脹，從而導(dǎo)致種植釘周圍的炎癥，影響其術(shù)后愈合。成功的種植體周圍都是正常的微生物菌群，與口腔內(nèi)正常菌群基本一致。因此保持良好的口腔衛(wèi)生對于患者術(shù)后愈合十分重要，通常在植入后建議患者含漱氯已定(0.12%、10mL)，一天兩次，最好在飯后含漱。這種方法不僅可以控制口腔內(nèi)菌群正常，還可以抑制口腔粘膜的過度生長。

綜上所述，微種植體通過其體積小，不影響患者美觀，操作簡便，創(chuàng)傷小，已然走入正畸醫(yī)生的視野。然而，如何增加其穩(wěn)定性，減少其失敗率，正確地利用微種植體支抗，已經(jīng)成為關(guān)注的問題。通過分析關(guān)于穩(wěn)定性的諸多因素，我們發(fā)現(xiàn)微種植體的植入部位以及骨密度的因素占主導(dǎo)地位，但是植入部位的因素是可以克服的。目前，我們課題組正在通過建立在三維CT數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的引導(dǎo)技術(shù)來完成微種植體的精確植入。因此，如果能積極解決其缺點，利用其優(yōu)點，相信這種技術(shù)必有其廣泛的發(fā)展空間。

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[收稿日期]2010-05-20[修回日期]2010-07-21

編輯/李陽利