上面部除皺術的進展

人的衰老是一個不可避免的自然過程。引起面部衰老的因素包括皮膚本身的老化，軟組織的萎縮松弛、下垂，重力作用的長期影響以及骨組織的吸收、退縮等。據此，Guy等[1]將皺紋分成自然性、重力性、動力性和混合性四種。一般來說，動力性皺紋是首先出現于面部的老化征象，如額橫紋、魚尾紋、眉間紋等，多集中在面上部的內側區。由于上面部的老化較下面部的老化出現更早[2]，表現更加明顯，因而上面部除皺在面部除皺術中占有較高的比例。現將幾種常見的上面部除皺方法綜述如下:

1外科手術治療

面部除皺術始于上個世紀初，至今已經有一百多年的歷史，是目前對抗面部衰老的晚期動力性皺紋及重力性皺紋的常用除皺方法。上面部除皺術主要包括額部除皺術、顳部除皺術及額顳部除皺術，也常與面中部除皺術聯合進行，即面中上部除皺術。

1.1第一代除皺術:皮下除皺術，從20世紀初到20世紀50年代經歷了局部切除縫合、局部皮下切除剝離縫合及開展的廣泛剝離的全顏面除皺術三個時期，手術效果不甚理想，術后維持時間短[3]。

1.2第二代除皺術:涉及SMAS的除皺術，1976年Mitz和Peyronie[4]為SMAS提出了確切的定義。同年，Tessier等提出在提緊松弛皮膚的同時提緊SMAS層，以加強并延長除皺的術后效果;近年，Tellioglu等[5]提出了顳頂筋膜折疊除皺術，該術式可以增加SMAS的緊張度和通過上提外側眉部以提升下降的外眥。不僅改善了外側眉部、外眥及顳區除皺效果，而且降低了手術并發癥的發生率。

1.3第三代除皺術:皮下分離解剖+SMAS手術+面中上1/3深層骨膜下分離， 1982年，Tessier[6]將顱面外科技術應用于美容外科，提出面上1/3骨膜下剝離除皺術，同時減弱皺眉肌和眉間肌的功能。術后可取得更好的眉上提效果，同時可去除眉間皺紋。Psillakis[7]經過進一步的解剖研究，將骨膜下上面部除皺術廣泛分離至眶骨、顴骨和顴弓，使面部的肌肉起點完全松動，能更好地懸吊和塑形眶周軟組織形態。但是也有學者認為骨膜下分離影響骨膜及顱骨代謝，切斷了頭皮血供，對機體損傷大，影響術后愈合[8]。

20世紀末，Hamra提出上面部老化主要是由于深層組織包括額肌和眼輪匝肌解剖位置的變化，但又強調漸進性的老化并未改變上述組織之間的相對位置。在此基礎上，于1992年提出了“復合除皺術”的除皺方法[9]，并提出在行面部提緊術的同時行上下瞼整形手術，分離眼輪匝肌后，聯合頰部脂肪組織組成復合肌皮瓣并將其提升，從而矯正了下瞼、中面部等處的下垂，達到了面部年輕化的效果。

1.4內窺鏡輔助下上面部除皺術:1992年，美國整形外科醫生等首次報道用內窺鏡實施額部除皺術，是內窺鏡第一次應用于整形外科領域。1999年，南云吉則認為東方人也適合內窺鏡除皺術;1994年，Ramirez[10]總結了內窺鏡在面部除皺的適應證:①眉下垂;②假性上瞼下垂;③眉間垂直性皺紋;④鼻根部水平性皺紋;⑤額部皺紋或額肌收縮過強;⑥額隆起或眶緣隆起。內窺鏡除皺術的突出優點是切口小、術后切口瘢痕輕、組織損傷輕，可以在內窺鏡下對皺眉肌等肌肉進行分離和切除，能夠避免損傷重要的血管神經;缺點是內窺鏡除皺術不適合于重度皮膚松弛需要切除過多皮膚的額部除皺術。因此，并非所有患者都適合此項技術，應在術前評估患者面頸部皮膚軟組織的松弛度和需要切除皮膚的量。

2 注射填充治療

多年前，面部除皺術和眉提升術成為失去彈性和多余皮膚引起的皺紋治療的首選。但在眾多的求美者中有部分患者僅是外眥部、眉際間有較輕的皺紋，而不愿施行手術除皺術，因此創傷小、康復快的生物注射除皺方法成為求美者和整形外科醫生共同的追求目標。

2.1肉毒毒素注射除皺術:肉毒素又稱肉毒桿菌毒素，1986年，眼科醫師瓊·卡拉索在治療斜視的時候意外的發現患者眼部的皺紋神奇地消失了，從此，將A型肉毒毒素引入了除皺領域[11]。作用原理是A型肉毒毒素(BTXA)特異性地與周圍運動神經末梢突觸前膜相結合，抑制突觸前膜對神經遞質乙酰膽堿的釋放，從而引起所支配肌肉松弛性麻痹阻斷神經和肌肉的傳導，同時可以推遲新皺紋的產生[12]。3～6個月后，神經肌肉接頭終板又恢復正常功能，臨床表現為皺紋復現，故注射一次有效時間大約是4～8個月，需重復注射。適合去除眉間紋、魚尾紋、抬頭紋等早期動力性皺紋，肉毒毒素A的不良反應通常是由靶肌肉擴散至附近肌肉造成，所以在治療過程中，多點、小劑量注射效果較好[13]。對部位較深的肌肉如皺眉肌，應將肉毒桿菌毒素A注入肌肉內，若注入淺層則效果不理想[14]。

肉毒毒素注射除皺術的突出優點是操作簡單、創傷小、副作用少、效果顯著等，已被廣大求美者所接受。但對于過敏體質、年齡較大、面部皮膚松弛下垂嚴重的患者不適用此方法，應考慮手術治療[15]。

2.2軟組織注射填充除皺術

2.2.1膠原注射除皺:美國于1982年開始應用膠原注射除皺，當時所用的膠原蛋白提取自小牛的皮膚，經處理后可用于人體。將膠原注射填充于真皮內，以消除鼻唇溝、魚尾紋、額橫紋、眉間縱紋等較細小的皺紋。但是，因為容易被吸收，需要經常反復注射，有引起過敏反應和誘發結締組織病的可能。目前注射除皺術中使用的膠原蛋白是由高度純化的人膠原蛋白所組成，取自健康人胎盤。這種醫用美容膠原的安全性較以往大大提高，進入人體不易引起免疫排斥反應，組織相容性較好。膠原蛋白注射主要用于矯治額部皺紋、魚尾紋、眉間皺紋、鼻唇間皺紋，但是這種注射方法僅限于皺紋或凹陷較淺的情況下使用，不能矯治皮膚松垂、老化等[16]。

2.2.2自體脂肪顆粒移植注射:自體脂肪顆粒注射填充的方法因其具有取材方便、無排斥反應、費用少等優點，易于被患者接受。用于面部除皺術時因為脂肪用量較少，一般可選取腹部或大腿前側為供區。將取出的脂肪顆粒用細密的鋼絲網純化，過濾去除血液及纖維組織和碎片。主要用于額部、眶上、顳部的皺紋或凹陷的填充，使之膨隆，以減輕皺紋。但注射到移植部位后容易被吸收，且移植的脂肪細胞的成活率也不過50%左右，需再次注射[17]。目前進行的自體脂肪細胞移植除皺術，講究的是更細膩的脂肪細胞處理技巧，使脂肪細胞在移植的過程中，不致破裂壞死，進而提高存活率。

2.2.3自體成纖維前體細胞回植除皺術:皮膚的彈性主要來源于皮膚真皮層能分泌膠原蛋白的成纖維前體細胞。局部注射了大量有活力的自體成纖維前體細胞，它們進一步分化為成纖維細胞，這些細胞會產生大量的膠原蛋白。目前，比較成熟的是Isola-gen自體成纖維細胞培養擴增技術，主要用于額部皺紋、眼周皺紋及口周皺紋的治療。回植的成纖維前體細胞來源于自體，安全性高、不會出現排異反應，除皺的效果十分自然。但該方法的臨床時間尚短，有待以后不斷觀察及總結[18]。

2.2.4聚偏二乙烯(伊凡露):伊凡露帶有溫和的正電，可吸引自身帶負電荷的大分子，如透明質酸進入材料內部，該材料注射后局部輕微發紅，1天后癥狀消失，局部皺紋明顯減輕。主要適用于注射填充面部細小皺紋[19]。

2.2.5聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA):PMMA是一種可注射的醫學整形美容材料，對皺紋和其他軟組織缺陷能起到永久修復作用[20]。根據美國食品及藥物管理局(FDA)對PMMA的調查結果表明，注射PMMA治療面部皺紋的效果普遍優于膠原注射。Lemperle等觀察發現，對眼角魚尾紋和頸部皺紋除皺效果一般。常見的并發癥有皮膚過敏，注射部位出現肉芽腫等。目前主要用于鼻唇溝皺紋、眉間川字紋、鼻梁橫紋和額部抬頭紋的除皺。

2.2.6羊胎素:羊胎素是從羊胚胎(3個月內)中提取的活細胞成分，沒有抗原和抗體，注入人體后沒有不良反應，具有強大的生命力[16]。它移植入人體后，對人體內相應的受損的器官細胞有修補和替代作用，20世紀90年代出現了超純基因改良型羊胎素，用現代基因技術對羊胎素中的成分進行了改良，使與人體內成分更趨于一致，因而具有安全、高效、速效的特點。注射羊胎素可以改善皮膚狀況，如淡化色斑、減少皺紋，增強皮膚彈性，呈現年輕化表現。

2.2.7玻尿酸:玻尿酸是人體真皮層中的膠狀基質，又稱透明質酸，它存在于肌膚的結締組織，能增強肌膚保持水分的能力，使肌膚看起來濕潤有彈性。其保水力高達本身重量的100倍，進而加強角質保濕，確保皮膚柔潤光滑。局部注射玻尿酸可以將皺紋或凹陷填平，效果可持續3～6個月。發生過敏的機會為1/2 000，過敏時會造成發炎，時間可長達1年，直到玻尿酸被完全吸收完為止。注射玻尿酸的價格較高，目前尚未被廣泛使用。

3激光、射頻除皺的應用

20世紀90年代發展起來的剝脫性激光除皺技術由于治療后出現了嚴重的滲出、結痂、紅斑，不適合應用于有長期色素沉著的亞洲人，在隨后的幾年完全被非剝脫性激光除皺術替代。非剝脫性激光除皺技術不損傷表皮，主要通過光的選擇性吸收效應和生物刺激作用，使真皮膠原纖維被加熱出現收縮變性，并誘發真皮內的創傷愈合反應，產生的膠原蛋白有序沉積，從而提高皮膚彈性、減少皺紋。但由于臨床療效不明顯，只適用于無法承受術后反應的輕、中度皮膚老化者的需求。

射頻(RF)也稱為射頻電流，其作用原理與激光的選擇性光熱原理不同，射頻電流是受電阻的影響而轉化為熱能的。人體是一個導體，具有一定大小的電阻，當射頻電流作用于人體時，人體便成為電路的一部分，高頻電流、中性電極和特殊制作的治療頭共同作用下在皮下形成深層均衡的電磁場，作用到膠原內的水分子，從而引起雙極水分子以每秒幾百萬次的速度震動、旋轉來產生熱量，選擇性作用于真皮深層和深部的纖維隔，引起膠原纖維的收縮和新生膠原纖維沉積，并增加膠原纖維彈性[21]。RF技術主要用于皮膚的深部皺紋和松弛的改善，點陣激光技術可用于皮膚的質地和細小皺紋的改善，PSR技術對抗皮膚老化的綜合效果與化學剝脫技術相似，且更安全[22]。

到目前為止，各種治療方法都互有利弊，因此綜合的治療方案，將各種治療方法優勢互補，才會取得最佳的除皺效果，也是今后面部除皺術的發展方向。

[參考文獻]

[l]王志軍，王 娜，張 晨，等.如何理解面部老化與除皺術[J].中國美容整形外科雜志，2007，18(5):321-323.

[2]翟朝暉，李兆欣.上瞼成形術在上面部除皺術中的臨床應用[J].臨床醫學，2009，29(8):21-22.

[3]鄭行躍，宋業光.面部除皺術進展[J].中華整形外科雜志，2001，17(6):371-373.

[4]Mitz V，Peymtmne M.The superficial musculo-sponemotic system(SMAS) in the parotid and cheek area[J].Plast Reconslr surg，1976，58:60-62.

[5]Tellioglu AT，Hosaka Y.Temoproparietal fascia plieation in rhytidectomy[J].Aesth Plast Surg，2006，30:175-180.

[6]Tessier P.Communication to the craniofacial meeting[C]. Rome， 1982.

[7]Psillakis JM.Subpenosieal approach as an improved concept for conection of the aging face[J].Plast Reconstr Surg，1988，82:383-386.

[8]齊慧頡，馬海歡.面部老化機制與除皺術的術式選擇[J].中國現代醫藥雜志，2008，10(3):138-140.

[9]Hamra ST.Composite rhytidectomy[J].Plast Reconstr Surg，1992，90(1):1-13.

[10]齊慧頡，馬海歡.內窺鏡額顳部除皺術的進展[J].中國美容整形外科雜志，2009，20(2):117-119.

[11]李 東.微創面部美容發展的必由之路[J].中國實用美容整形外科雜志，2004，15(5):225-227.

[12]夏 煒，郭樹忠.肉毒素在面部美容中的應用進展[J].中國美容整形外科雜志，2006，18(4):299-302.

[13]NIAMTU J.Botulinum toxin A:a review of 1 085 oral and maxillo facial patient treatments[J].J Oral Maxillofac Surg，2003，61(3):317-324.

[14]楊紅華，高景恒.A-型肉毒毒索在面部除皺方面的應用[J].實用美容整形外科雜志，2000，11(2):89-93.

[15]王蘭娣，申五一，金露陽，等.A型肉毒毒素用于面部除皺的護理[J].中華醫學美學美容雜志，2006，12(1):49.

[16]彭黎軍，曹景敏.生物除皺術的現狀及展望[J].實用醫藥雜志，2005，22(4):361-363.

[17]李曉燕，湯利文，周 凱.自體脂肪顆粒注射面部除皺術[J].中國美容整形外科雜志，2008，19(2):127.

[18]胡洋紅，劉文閣，胡瓊華，等.成纖維前體細胞在面部美容修復中的應用進展[J].中華醫學美學美容雜志，2005，11(5):315-316.

[19]張 玲，王佳琦.無創或微創除皺術的臨床應用[J].中華醫學美學美容雜志，2009，15(1):66-67.

[20]Lemperle G，Hazan-Gauthier N，Lemperle M.PMMA microspheres(Artecol1) for skin and soft-tissue augmentation.clinical investigations.Plast Reconstr Surg，1995，96(3):627.

[21]仇 萌，鄒先彪.射頻除皺術的原理及臨床應用[J].中國美容醫學，2009，18(9):1375-1376.

[22]高景恒，白伶珉，李孟倩.射頻技術在美容外科應中的進展[J].中國美容整形外科雜志，2006，17(4):290-293.

[收稿日期]2010-06-22 [修回日期]2010-08-08

編輯/李陽利