電子健康檔案切忌拔苗助長

在美國，為了領取聯邦補助金，很多醫療機構正在倉促上馬電子健康檔案項目，這種做法相當于拔苗助長，可能只會造成混亂。

美國的眾多醫院和醫生必須在2015年之前部署全面的電子健康檔案(EHR)及配套技術，那樣才能滿足政府的指導準則，領取到總額高達數百億美元的補助金。但一些醫療專家擔心，由于最后期限不切實際，很多醫院不太清楚應該先開展哪些工作，電子健康檔案系統的質量可能會岌岌可危。

丹佛醫院(Denver Health)是一家服務于丹佛市一些最貧窮居民的醫療集團，該醫院CIO Gregg Veltri認為: “不懂技術的人在制定技術方面的決策，問題就出在時間表上。我不知道是否有人懂得IT系統的現實狀況和這些系統的復雜性，特別是當它們集成起來時。如果你加快部署進度，那樣只會犧牲質量。”

Veltri表示，他看到美國在電子健康檔案方面出現了“糟得不能再糟的局面”，譬如: 安全缺位、系統集成差、缺乏政府認證、臨床醫師培訓難等諸多問題。

為了讓通向電子健康檔案的道路盡量順暢平坦，美國政府部門正在制定相應的規則，旨在闡明需要開展哪些工作、如何評估電子健康檔案方面的工作。

規則先行

2009年12月底，美國政府發布了世人期待已久的長達556頁的規則草案，內容包括電子健康檔案的規范和認證標準。這些規則現在已向公眾征求意見，確定了4年內完成實施的目標，并且闡述了提高醫護服務、醫院和臨床醫師之間共享病人信息方面的最佳實踐。

就在今年2月12日，美國醫療保險和醫療補助服務中心發布了《規則制定建議通知》(Notice of Proposed Rule Making)的最終版本，明確了醫療機構應該使用哪種類型的技術，應該如何按照《2009年美國復蘇與再投資法案》的規定去申請得到總額達360億美元的補助金。這筆錢將在2011年到2015年之間發放下去。

去年，美國只有10%的醫療機構應用了電子健康檔案; 到2014年，美國政府希望一半以上的醫療機構使用電子健康檔案。為了推動這項計劃，政府在提供補助金，而且是大筆金額。實施電子健康檔案系統的醫生最多可領到4.4萬美元，幫助支付技術成本; 一家有275個床位的醫院通常有資格領取約600萬美元的補助金。但臨床醫師和醫療機構必須證明從政府的2011財年開始，他們“有意義地使用”了電子健康檔案，這樣才有資格領取全額補助金。沒有在2015年之前達到政府指導準則的醫院將被削減醫療保險補助金。

到底什么是“有意義使用(meaningful use)”?這一點存在爭議。前文提到的《規則制定建議通知》已經回答了這個問題，還詳述了部署電子健康檔案項目的第一個階段應該達到什么樣的標準。第一階段的規則預計會在今年春天最終敲定，這些規則注重如何獲取編碼格式的病人健康數據，如何使用該數據來跟蹤病情及協調醫護，以及如何部署臨床決策支持工具以提升疾病和藥物管理水平。

第二、三階段的規則定于明年和2013年出臺，將側重于改善醫護質量、交換結構化格式的病人數據、讓病人可以訪問健康檔案以及采用“循證醫療”。后者將讓美國政府能夠監管醫生如何根據標準療法來治療病人，比如說，長期以來如果病人心臟病發作，醫生應該開阿斯匹林，但目前仍無法確保醫生都這么做了。

雖然規則在分階段逐步制定，但業內專家、甚至政府官員擔心: 倉促部署電子健康檔案可能會導致管理難題、格式化問題、錯誤及兼容性故障。考慮到這一點，愛荷華州的共和黨參議員Charles E. Grassley曾在1月寫信給美國幾家最大的醫療機構，要求提供在過去兩年“貴單位的醫療服務人員針對電子健康檔案提出來的問題或顧慮”。

“有意義使用”很重要

Reid Conant博士是加利福尼亞州歐申賽德的三城緊急醫療集團的首席醫療信息官，他認為: “有意義使用的原則將改善醫療質量、簡化工作流程。”不過他也擔心，醫院要滿足政府標準會有難度，因為它們缺少必要的IT資源，或者因為很難懂得如何合理實施認證廠商的產品。

盡管廠商們的軟件和系統可能會獲得“有意義使用”的認證，但醫院仍不得不以一種滿足政府標準的方式來部署這些系統。

Conant舉例說: “如果你在部署一款應用軟件，但該軟件并不是為了符合臨床醫師支持方面的五項規則而設計的，那么醫院就通不過政府的評估。許多類似的問題將涉及到對這些應用軟件進行定制。”

Conant還擔心，臨時規則并不要求“用簡明語言”的醫囑作為病人出院醫囑電子副本的一部分。他說: “大家希望能簡要概述醫生的治療方案和計劃，但這些是不可能用數據元素列表來概述的，這就需要醫療機構來消化和理解。”

Conant大力支持語音識別技術用于所謂的“主觀治療、客觀檢查、評價、計劃”(SOAP)診療記錄，他希望看到臨時規則能滿足電子健康檔案對敘述文本的要求。換句話說，應當用簡明語言來詳細敘述治療。

寫SOAP診療記錄是醫學學生要學會的一項基本技能，這是一種通過檔案提交病史記錄的標準化方法，然后將這些檔案與其他醫療服務人員共享。Conant說: “如果他們的確要求醫囑，所有臨床醫師會非常興奮。”他使用Nuance通信公司的Dragon Medical語音識別軟件。

小醫院讓人擔憂

全美有數千家醫療機構發現電子健康檔案部署起來有難度，主要是由于缺少政府指導，丹佛醫院是其中之一。除了兩家監獄診所和一家有100個床位的戒毒戒酒治療中心外，丹佛醫療集團還包括10家設在丹佛最貧窮社區的大眾醫療診所。Veltri表示，丹佛醫院的病人中47%沒有醫療保險。

Veltri認為，政府官員設定的最后期限在迫使醫療機構部署不連貫的技術，目的只是為了能夠領取政府補助金。“我們現在的做法是趕在最后期限之前隨便投入系統，領得補助金。許多醫生認為，這是在為了達到不可錯過的經濟目標而犧牲質量。”

Veltri領導的IT部門支持480個應用軟件和近6000臺PC。Veltri說: “如果把它們都集成起來，我們有130個集成點。要是你在部署電子健康檔案方面步伐過快，所有這些相互集成的關系都會斷裂。”

Veltri舉例解釋改用政府設想的醫療系統有多么復雜。他說: “按預定計劃，2013年10月我們開始改用國際疾病分類標準(ICD-10)編碼，這是由世界衛生組織制定的用于受傷、疾病、癥狀和病人投訴等方面編碼的標準。對我來說，這意味著有27套系統需要升級。從籌集資金的角度來看，這些項目通常需要三四年才能完成。”

“這些升級項目將占用我們2011年的預算和所有資源，我不是被搞得精疲力竭，就是無法為這些項目籌到資金。所以說，政府確實要考慮IT部門的承受能力。”Veltri說。

除了ICD-10，Veltri表示，自己還要滿足其他一些事務處理標準，這些標準涉及《健康保險可攜性及責任性法案》(HIPAA)的醫療索賠和支付; Veltri還要部署新的門診和住院病人的電子病歷(EMR)系統。不然，他所在醫院無法在2013年之前滿足政府的“有意義使用”的標準，也無法領到補助金。目前，丹佛醫院正在實施電子健康檔案，并已經安裝了一套計算機醫囑錄入系統。

Veltri表示，最讓人擔心的是那些規模較小、沒多少IT人員的醫生診所和鄉村醫院。“如果不與我們這樣的醫療集團合作，它們如何做好服務器安全和虛擬化工作?如何對集群服務器進行容錯故障切換?我手下有多個專門小組分別處理這些工作。在那些只有100個床位的醫院，它們可能只有5個IT人員; 而我們醫院單單負責信息安全的IT人員就有5人。”

遭到醫生的阻力

積極推行電子健康檔案系統的那些醫療機構面臨的一個常見問題是，許多醫生和護士抵制這項技術。

來自醫生和護士的阻力也是Veltri面臨的最大障礙。他說: “我們原以為，所有人會在晚上瀏覽互聯網、使用黑莓手機、使用電腦鼠標應該不成問題; 但結果發現，護士甚至不會使用電子郵件，電子郵件應用軟件對她們來說很陌生，她們就習慣于用紙張來處理各項工作。”

Veltri表示，一旦臨床工作人員對技術有了興趣，他們使用技術的步伐就停不下來了。去年11月，丹佛醫院歷時18個月為護士們部署完成西門子醫療公司提供的Soarian Clinicals工作流程技術。該軟件可以幫助護士協調任務、實現病人交接的同步、加快溝通，并促進流程自動化。

“他們很喜歡Soarian的用戶界面，立即開始使用該技術。該產品的嵌入式規則引擎讓你可以根據輸入數據來引導工作流程。這就像是增強版的規則引擎。”Veltri說。丹佛醫院還讓護士自己參與進來，在為期18個月的部署期間，護士人員總計花了7000個小時幫助調整部署工作、學習如何使用。

Veltri希望更順暢的工作流程可以確保表格填寫合理，從而改進病人醫護水平，幫助獲得更多的醫療補助金。

最后期限帶來混亂

非盈利性組織衛生信息技術認證委員會(CCHIT)的營銷主管Sue Reber表示，從某些方面來看，電子健康檔案立法反而帶來了混亂。針對電子健康檔案的技術補助金將在今年10月開始發放(美國政府的2011財年開始于10月)，這并沒有給理解規則、合理部署技術以及尋求政府補助金來支付費用留出足夠的時間。

Reber強調，盡管針對電子健康檔案第一階段完成的補助金最晚要到2014年才開始發放，“但你越晚開始動手，獲得的補助金會越少，你在2015年和2016年為了避免受罰而要克服的困難就越大。”

醫院實施電子健康檔案要比診所復雜得多，因為系統不是包括一切的捆綁式系統。醫院需要逐個科室地部署這些零敲碎打的技術，然后再集成起來。又由于許多醫院根本不會將現有的IT基礎架構推倒重建，所以它們只好把新的醫生和護士文檔編制系統、計算機醫囑錄入系統和關系數據庫與現有系統集成起來。

通常而言，醫院開始信息化的時間要比規模較小的醫療機構早得多，但它們是按照科室來采購這些技術的。比如說，一家醫院可能為前臺實施了病人入院系統，為各科室實施了病人移交系統，為急診室、化驗科、藥劑科和放射科分別部署了獨立的管理系統，還實施了不同的醫囑錄入系統。所有這些系統都是孤立的，可能來自不同的廠商，而且許多醫院還對自己的軟件進行了定制化開發。可以想象，集成的難度有多大!

CCHIT目前是經美國衛生和福利部授權、有資格認證電子健康檔案系統是否“有意義使用”的惟一一家組織，不過政府正在為授權有資格認定電子健康檔案系統的組織制定新規則。

據Reber聲稱，從來沒有使用過電子健康檔案系統的醫生們希望，他們在系統部署后能有12～18個月的時間進行熟悉和適應，之后他們才會有足夠的數據來滿足“有意義使用”的要求，從而領取補助金。Reber說: “如果你沒有做好起碼的基礎工作，到時會很難獲得全額發放的補助金，說不好你甚至還會受處罰。”

欄目主持: 譚嘯 tan_xiao@ccw.com.cn

每周衛事

美國國會眾議院

通過最終版本醫改法案

3月21日晚，美國國會眾議院通過施行大規模醫療改革的《病患保護與平價醫療法案》(PPACA)以及對本法案的修正案，讓美國向全民醫療的目標邁出了歷史性一大步。

最終版本的醫改法案將使目前3200萬沒有醫療保險的美國人獲保，從而使全美醫保覆蓋率從85%升至95%左右; 將向富人征收新稅，并禁止保險公司以投保人病史為由而拒保; 同時，法案在生效后第一個10年內有望使美國政府預算赤字減少1380億美元，在第二個10年內減少約1.2萬億美元。法案在生效后第一個10年內將耗資9400億美元。

美國現行的醫保體系存在醫保費用不斷上漲和數千萬美國人未能享有醫保的矛盾。數據顯示，近年來美國政府每年投入的醫保資金高達兩萬億美元(占GDP的17%以上)，卻有近5000萬人(占總人口的16%)沒有醫療保險。

北京擬推家庭醫生式服務

醫院將分三種性質進行改革

3月18日召開的北京市委常委會會議提出，要有效運用財政手段，鼓勵和引導優質醫療資源向基層流動，提高基層醫療衛生機構的服務能力，引導群眾到基層機構就醫。擬推行家庭醫生式服務、山區巡診服務等新型模式，加強慢性病、常見病管理，使基層醫療衛生機構逐步承擔起健康“守門人”職責。

要按照公益性、準公益性和經營性三個方向，對公益醫院實行不同的人事制度、投入機制、運行模式和考核評價制度，積極推進公立醫院改革試點。

思科發布HealthPresence

遠程醫療解決方案

3月19日，思科在醫療衛生信息與管理系統協會(HIMSS)大會上宣布全面推出先進的遠程醫療技術平臺——思科HealthPresence平臺。該平臺擴大了衛生服務和高質量醫療的覆蓋范圍，病人可通過以前不可能實現的方式聯系醫生和臨床醫師，以進行醫療會診。

傳統的視頻醫療或電話醫療方法主要關注對醫療的物理訪問問題，思科HealthPresence解決了另外四大醫療提供問題: 能力(臨床經驗的稀缺和效率)、協作(一個病人與多名醫師協作，多家醫療機構與多家醫療機構協作，多名病人與多名病人協作)、信息交換(參與者能分享和查看重要的醫療信息)和個性化(使病人更積極地參與會診)。

產業追蹤

IBM、金蝶聯手打造HRP

2月23日，衛生部等五部委聯合印發了《關于公立醫院改革試點的指導意見》，明確了公立醫院改革試點的指導思想、基本原則、總體目標、主要任務、實施步驟、主要內容和組織領導。公立醫院改革一直被認為是我國醫改的重頭戲，此《指導意見》拉開了公立醫院改革的大幕，公立醫院“破冰之旅”由此開始。

就在《指導意見》公布的20天后，緊盯醫療衛生行業的IT企業就已經展開了行動。3月16日，IBM與金蝶聯合召開了主題為“破解醫院運營管理的‘一分錢之謎’”的新聞發布會，宣布將展開戰略合作，雙方聯手打造“HRP(Hospital Resource Planning)解決方案”，共同耕耘公立醫院資源管理市場。金蝶集團董事局主席徐少春，IBM全球副總裁、大中華區政府與公眾事業部總經理范宇出席了發布會。

為什么將主題鎖定為“一分錢之謎”?“對公立醫院來說，每一分錢的收入就是咱們老百姓看病的每一分錢的支出，怎么把這一分錢的收入算清楚，是一個很大的挑戰。”IBM中國區政府與公眾事業四部總經理劉洪認為，具體可以從三個角度來看。第一，每一分錢收入的背后都關聯到很多部門，除了醫護部門以外，還關聯到醫政、后勤、設備、人事、財務等眾多部門，在每一分錢收入的背后有很多的成本單位需要貢獻服務。第二，每一分錢的定價是否合理?在一個全院的成本管理過程中，涉及到了醫院經營過程的事前、事中和事后，這些不同方面作用在一起，決定了這一分錢收入的合理性。第三，醫院的臨床質量和臨床安全也是非常重要的，衛生部也在加強臨床路徑的規范化，醫院的臨床路徑是一個典型的技術經濟一體化的體現。

“當前，醫院有很多類ERP的系統在應用，譬如藥品管理、財務管理、物資管理等，但這些系統都是孤立的、斷鏈的、零散的。要提升整個醫院的運營水平，必須依靠一個完整的HRP解決方案。”劉洪談到，“HRP不僅是一個簡單的名詞轉換，而是醫院業務轉型的過程。要對醫院的運營機制進行改革，在提高醫院運營效率的同時，既要保持醫院績效考核的科學性，又要充分調動醫護人員的積極性。”

IBM所提出的“醫院智慧運營”，其實就是借助企業的ERP管理思路，規劃醫院的管理模式，通過整合醫院的后勤及財務管理，統一對醫院的物流(采購、庫存)及財務進行集中管控，實現業務財務一體化; 進而通過一體化的業務實現對醫院運營的業務數據進行分析，不斷地提高醫院的運行效率，幫助醫院管理者破解“一分錢之謎”。此次IBM與金蝶合作，將整合雙方全國分公司的資源、銷售渠道、服務團隊和技術團隊的整體優勢，為醫院提供一站式的資源管理解決方案，以企業化管理的思路，更好地對醫院內部人、財、物進行整合管控，建立醫院的智慧運營。

金蝶副總裁、政務軟件公司總經理、醫療衛生行業事業部總經理鄒新表示，在醫療衛生領域，金蝶將分三步走: 第一步快速進入醫院市場，在金蝶現有EAS產品基礎上，和IBM一起打造HRP解決方案; 第二步收購專業HIS廠家，整合醫院在HIS+MIS兩塊上的業務與管理需求，形成智能醫院綜合性解決方案; 第三步提供面向個人健康的網絡信息服務，形成公共衛生及區域醫療解決方案。(文/譚嘯)