復雜型脛骨平臺骨折的手術治療

摘 要 目的:總結復雜型脛骨平臺骨折的手術治療經驗。方法:對手術治療的嚴重型脛骨平臺骨折患者21例，進行分析。結果:采用切開復位，植骨填充，異性鋼板內固定。骨折正常愈合20例，骨感染、干骺部骨不愈合1例。結論:術中關節面的復位、足量植骨、術后早期非負重功能鍛煉，是獲得良好效果的關鍵。

關鍵詞 脛骨平臺骨折 內固定 植骨

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.069

資料與方法

2003年1月～2009年4月收治復雜型脛骨平臺骨折患者21例，男17例，女4例。年齡20～63歲，平均47歲。交通事故傷15例，跌落傷4例，其他傷2例。按Hohl分類21例均為移位型。按Schatzker分類，Ⅳ型5例，Ⅴ型9例，Ⅵ型7例。合并交叉韌帶損傷4例，半月板損傷者10例。

手術方法:本組在48小時內手術者12例，7天以后手術者9例。采用高爾夫球棒形鋼板12例，采用“L”或“T”形鋼板9例。其中內外側聯合固定者5例。取前正中切口者為8例。正中縱切口，不做皮下游離，切開髕前筋膜加以保護。術中于內或外側半月板下部、脛骨骨性關節緣水平適度切開關節囊及韌帶，將半月板向上撬起，充分顯露脛骨平臺。對半月板損傷能修補盡量修補，不能修補予以切除，本組切除3例。先將靠里面的骨折塊復位，再復位骨皮質大的骨塊并克氏針固定。首先矯正骨折劈裂分離和整塊骨折的向下移位，恢復肢體軸線。對有脛骨髁后側骨折者應以克氏針撬撥先行復位，經平臺關節面下用2枚克氏針臨時固定，后用松質骨螺釘經脛骨前部固定。在距塌陷骨折關節面底端15mm處，用窄骨刀開小窗，緩緩撬起塌陷的關節面，通過小窗植骨，放置異形鋼板固定。交叉韌帶損傷帶附著點骨塊者3例用細鋼絲固定于脛骨前皮質骨區。側付韌帶損傷1例一期給予修復。并在關節內置負壓引流管，縫合皮下組織及皮膚。術后48小時拔除引流。如無韌帶損傷術后3天即可行功能鍛煉。如有韌帶損傷，屈膝10°～15°石膏托固定2周，后行脛骨下段骨牽引，被動膝關節功能鍛煉。要求術后4～6周膝關節屈曲達90°，12周開始輕負重活動。

結 果

隨訪9～18個月。骨折正常愈合20例，骨感染，干骺部骨不愈合1例。小腿軟組織發生問題4例，包括筋膜室綜合征皮緣壞死缺損、竇道形成、感染及鋼板外露。行二期手術治愈。根據Hohl膝關節功能評定，優9例，良6例，可3例，差3例，本組優良率71.4%。按疼痛、主動活動能力、活動范圍、穩定性及患者自我評價五項綜合評分。90分以上為優，80～89分為良，60～79分為可，60分以下為差。

討 論

脛骨平臺骨折的特點:脛骨平臺髁部為松質骨構成，受到外力擠壓使膝關節發生內翻或外翻時，單側平臺及韌帶易損傷;墜落傷時，側方倒地產生的扭轉力，導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折。交通事故及機械壓砸使脛骨平臺直接或間接受力出現更復雜的骨折。術前僅X線片不能完全了解骨折及膝關節損傷程度。CT應作為常規檢查，對平臺的冠狀面骨折有確定的價值。Schatzker分型對平臺冠狀面骨折表述不足。有條件的可行MRI檢查以了解韌帶及半月板的損傷情況。嚴重的平臺骨折多無法進行關節穩定性檢查，本組多依靠術中探查。

解剖復位與內固定:以關節棘部的關節面作為參照，可把前方的骨折塊以骨膜及軟組織作為鉸鏈而翻開，用克氏針撬撥法將后外側的骨折復位，分次用細克氏針臨時固定，填充植骨，拉力螺釘前后固定冠狀面骨折，最后貼附鋼板予以支撐固定。若骨干與干骺端延續處嚴重粉碎，在外側采用拉力螺釘以其固定內髁骨折是不太可靠的，可在后內側骨膜外放置一塊小的支撐鋼板，以防止內翻畸形。內固定以支撐關節面平整為宜，不要求追求堅強的內固定，以免造成骨折區的變形，張貴林等也有同樣的看法^[1]。

術后功能鍛煉:合理有效的固定是術后康復鍛煉的基礎。對有側付韌帶或交叉韌帶損傷，關節面粉碎嚴重，內固定不夠堅強的病例，先行石膏制動2周，后在脛骨下段應用骨牽引被動活動膝關節，以恢復關節軟組織的張力，避免了關節間隙變窄，有利于關節活動范圍功能的恢復，療效滿意。

參考文獻

1 張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳原因分析.中華骨科雜志，2000，4:219.