產后失血性休克治療體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

產后出血是分娩期嚴重并發癥，是我國目前孕產婦死亡的主要原因之一。產后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙。產后出血的預后隨失血量、失血速度及產婦體質不同而異，若短時間內大量失血可迅速發生失血性休克。防治產后出血、預防失血性休克是降低孕產婦死亡率的主要措施之一。

臨床資料

2006年11月～2007年11月我科共收治10例產后出血致失血性休克患者，3例為產后胎盤滯留，2例為子宮破裂，其余5例為產后宮縮乏力。

方法及結果

3例胎盤滯留患者入院后立即打開靜脈通道，積極輸血、擴容、促宮縮等治療，血壓稍有回升后立即行人工剝離胎盤術，合并有陰道裂傷者行會陰裂傷縫合術。1例胎兒娩出7小時胎盤未娩出者入院時血壓為0，脈搏測不到，心音微弱，兩肺聞及干濕性啰音，此時患者已進入休克Ⅱ期。入院后加壓輸血1200ml后血壓開始回升，行人工剝離胎盤后宮縮好。入院后肝功能檢查總蛋白為40g/L，轉氨酶明顯升高，經保肝、降酶治療后治愈出院。其余2例除貧血外，各項化驗檢查均正常，治愈出院。

2例子宮破裂患者中1例在當地醫院分娩，產后3小時陰道流血量多，血壓逐漸下降，入院時血壓為30/15mmHg，脈搏140次/分，弱，陰道持續性流血，且不凝，尿道口周圍皮膚黏膜破損處少量滲血、不凝。入院后積極加壓輸血、擴容等治療，考慮陰道持續流血且不凝固，在靜麻下行全子宮切除術，術中發現子宮下段左側血性浸潤且延及左側闊韌帶，面積約10cm×7cm，術后見宮體后壁側左有一縱行裂口長約8cm，深約1cm。入院時查PT>100秒，APTT>80秒，此患者入院時已呈DIC狀態，肝腎功能檢查均異常，總蛋白低，轉氨酶明顯升高，尿素氮、肌酐、尿酸均升高。術后繼續輸血、輸血小板、保肝降酶等對癥治療后出院，出院時肝腎功能明顯好轉，未恢復正常。另1例子宮破裂患者為第二胎、過期妊娠分娩，胎頭娩出后與胎體同時涌出多量暗紅色血液，胎盤娩出后宮腔探查發現宮頸環不完整，裂口向上延，產后血壓迅速下降為0，脈搏細弱，立即輸血，就地行子宮破裂修補術。術后除貧血外，其余化驗均正常，治愈出院。

5例宮縮乏力致產后出血、失血休克患者中4例在當地醫院足月分娩，入院時間距分娩時間為1～5小時，入院時均呈休克狀態，蒼白面容，四肢濕冷，3例入院時血壓脈搏均為0，另1例入院時血壓為45/23mmHg，脈搏130次/分，弱，入院后立即打開靜脈通道，積極輸血、擴容、促宮縮等治療，血壓回升后行清宮術，術中未刮出胎盤、胎膜組織，均治愈出院，出院時肝腎功能基本正常。另1例在本科第3胎足月分娩，產后15分鐘胎盤娩出后出現陰道流血量多，血壓迅速下降為0，陰道檢查宮頸、宮體無裂傷，經促宮縮治療無效，行全子宮切除術。術后2小時腹部切口滲血，陰道黏膜擦傷處廣泛滲血，查PT 31秒，APTT 54秒，肝、腎功能均不同程度受損，家屬曾放棄治療，后經加壓輸血等治療后逐漸好轉，腹部切口及陰道滲血漸止，治療20余天出院，出院時除貧血外，各項化驗基本正常。

討 論

產后出血除從出血量進行診斷外，還應對病因作出明確診斷。①宮縮乏力:應警惕有時胎盤雖已排出，子宮松弛，較多量血液積聚于宮腔中，而陰道出血僅少量，產婦出現失血過多癥狀，故產后除密切注意陰道流血量外，還應注意子宮收縮情況。陰道流血量目測估計遠少于實際失血量，故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現，胎盤娩出過程和娩出后出血過多，診斷當無困難，但要警惕前述隱性產后出血及可能與產道裂傷或胎盤因素同時存在。②軟產道裂傷:宮頸裂傷多在兩側，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時，則會產生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運豐富，可引起嚴重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。③胎盤因素:胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，臨床上可見于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發現子宮下段出現狹窄環。胎盤部分與宮壁黏連易發生剝離不全，且滯留的胎盤影響子宮收縮，剝離胎盤部位血竇開放出血，全部黏連者胎盤未能按時剝離排出，直至徒手剝離胎盤時，發現胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發生未植入的部分剝離而出血不止，往往與胎盤黏連相混淆，當徒手剝離胎盤時，發現胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細檢查胎盤、胎膜是否完整時，發現胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留，可作出診斷。④凝血功能障礙。

產后出血嚴重威脅孕產婦的生命，治療是否及時直接影響到預后，及時發現，及早治療，降低孕產婦死亡率起到關鍵作用。由于一部分人封建思想嚴重，盼望生男孩，導致多胎多產。本文有4例宮縮乏力致產后出血者，均為第2胎或第3胎，且產為女嬰。臨產前精神高度緊張，一旦產后知道為女嬰，迅速出現陰道大量流血，且促宮縮治療療效差。因為非第1胎且計劃外妊娠，分娩時不敢到正規醫院分娩，以致產后出血不能及時早治療，導致失血性休克發生，產后出血治療越早，效果越好，產后并發癥就越少。

產后出血有的病情進展很快，有的相對緩和，考慮與產前貧血、妊高癥直接有關，因為對于相同失血量患者來說，貧血患者耐受性差，而妊高癥患者由于血液高凝且濃縮，相對來講失去更多量的血液，從而更容易發生失血性休克。本文中在本科分娩的宮縮乏力患者就是很好的例證。從每年本院分娩的孕產婦來看，不同程度貧血患者達到70%～80%，妊高癥患者10%～15%，產前都未能得到很好糾正。產后出血有的來勢兇猛，治療及時迅速有效最關鍵的一條是及時止血及大量輸新鮮血。作為一名產科醫務工作者，呼吁各有關部門認真搞好計劃生育工作，避免多胎多產，同時加強孕產婦的管理，提倡產前定期檢查及早期治療貧血與妊高癥，同時應加強對醫療市場的規范化管理，杜絕私自接生，動員孕產婦在有搶救條件的醫院待產分娩，防患于未然。