腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血臨床分析

摘要 目的：探討應用腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血的臨床療效。方法：74例蛛網膜下腔出血患者隨機分治療組及對照組各37例，治療組在常規治療的基礎上給予腦脊液置換術治療，對照組使用單純的常規治療。結果：兩組的有效例數、頭痛、頸項強直、意識障礙的恢復程度和并發癥(腦血管痙攣、腦積水、腦梗死)發生概率都有明顯的差異(P<0.05)，意識障礙恢復有顯著的差異性(P<0.01)；結論：應用腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血，有利于頭痛、頸項強直和意識障礙的恢復，能減少腦血管痙攣，腦積水，腦梗死等并發癥，操作簡單安全，療效顯著，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 腦脊液置換術 蛛網膜下腔出血 療效

蛛網膜下腔出血無論原發性還是繼發性，均為出血性腦血管疾病之重癥類型。其病情兇險，死亡率高。在基層醫院往往不能盡早地診斷原發病，或缺乏有效的根治措施。單純依靠脫水、降低顱內壓和止血等治療方法，不能盡快清除蛛網膜下腔積血，無利于頭痛、頸項強直和意識障礙的恢復，并增加腦血管痙攣，腦積水，腦梗死等并發癥發生的機會；而且長期應用大量甘露醇對腎臟毒性較大，加重心臟負擔，誘發心肌缺血。自2003年3月至2009年11月我院收治網膜下腔出血病74例作為觀察對象，隨機對37例行腦脊液置換術作為治療組，另37例僅行內科保守治療作為對照組，進行臨床觀察。報道如下。

1 臨床資料

74例均符合《神經病學》關于SAH的診斷標準且均經頭顱CT證實，治療組37例，男20例，女17例；年齡25-74歲，中位年齡49歲，都有不同程度頭痛、頸項強直；意識障礙30例。對照組37例，男22例，女15例；年齡21-70歲，中位年齡47歲，也都有不同程度頭痛、頸項強直；意識障礙31例。神經功能缺失評分分別為31～38分、32-39分，兩組對比兩者差異無顯著性(U=0.691，P>0.05)。有下列情況之一者，不列入觀察對象：(1)已有呼吸循環衰竭；(2)年齡>75歲；(3)合并嚴重心腎疾病。

2 治療方法

首先控制血壓于120～165／75～98mmHg；在常規藥物治療基礎上，采用不等量腦脊液置換術：常規腰椎穿刺成功后，用5ml注射器抽取5ml血性腦脊液棄掉，再注入5ml生理鹽水和2mg地塞米松，依次反復多次進行蛛網膜下腔積液置換，每次置換量為20～30ml，置換2～6次；根據患者出血情況或臨床表現可每日1次或隔日1次置換，每次置換結束時，顱內壓維持在初始壓力的1／2以上。

3 療效評定標準

依據第二次全國腦血管病學術會議修訂標準，進行神經功能缺失評分及療效評定。應用x²檢驗，對兩組頭痛、頸項強直、意識障礙恢復和腦血管痙攣、腦積水、腦梗死進行檢驗。

4 療效 臨床療效見表1、2、3；并發癥見表4。

5 結果

頭痛消失最短持續時間7±2.5天治療組中占63％(29／46)例，對照組占37％(17／46)；頭痛最長持續11±2.5天，治療組中占28.5％(8／28)例，對照組占71.5％(20／28)，兩組比較有顯著差異(p<0.05)。頸項強直持續時間最短者8±2天治療組中占63.4％(26／41)例，對照組占36.6％(15／41)；頸項強直最長持續11+2.5天，治療組中占33.3％(11／33)例，對照組占66.7％(22／33)，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。治療組中意識障礙者30例，經置換3-5次最短在7±2.5天內意識恢復正常占77.1％(27／35)，對照組占22.9％(8／35)；意識障礙恢復最長11±2.5治療組占11.5％(3／26)，對照組占88.5％(23／26)兩組比較有顯著差異(P<0.01)。發生并發癥治療組有腦血管痙攣5例，腦積水3例，腦梗死2例；對照組發生并發癥腦血管痙攣10例，腦積水7例，腦梗死3例兩組比較有顯著差異(P<0.05)。

6 討論

蛛網膜下腔出血(SAH)屬出血性腦血管病，是神經系統的常見的急性腦血管病，癥狀嚴重，并發癥多。蛛網膜下腔出血致死、致殘是由腦疝、腦血管痙攣、腦積水、蛛網膜粘連所造成的。其早期的危害主要是：出血的占位壓迫和機械牽拉、顱內高壓，隨之而來的是腦血管痙攣和腦脊液循環障礙。關于腦血管痙攣發生的原因，主要是蛛網膜下腔積血中的血小板釋放大量的5一羥色胺、內皮素、緩激肽等多種活性物質，致腦血管痙攣，隨后積血中釋放的氧血紅蛋白是導致腦血管持續痙攣的又一主要因素。這可使腦組織發生嚴重缺血或引起腦梗死；腦積水的發生原因，早期是腦基底池、第四腦室各孔淤積的血凝塊阻塞腦脊液的正常循環，腦脊液吸收障礙，隨后就是血液致蛛網膜顆粒阻塞和粘連，使其對腦脊液的吸收減慢等均造成腦積水，甚至腦疝形成。清除血性腦脊液一直被認為是治療蛛網膜下腔出血的方法之一，但是利用單純腰穿放腦脊液或用注射器反復交換腦脊液的方法，均限制了腦脊液置換量，而且引流的速度和引流量也難以控制，如引流過度者出現CSF動力學改變。誘發出血及形成枕骨大孔疝的危險。我們采用腦脊液置換法治療蛛網膜下腔出血，治療組中頭痛與頸項強直持續時間及在腦血管痙攣、腦積水、腦梗死這SAH三大并發癥中，與對照組相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而意識障礙癥狀有顯著差異性(P<0.01)。這與腦脊液置換一方面可置換出血性腦脊液，減少5－羥色胺、內皮素、緩激肽等多種活性物質的釋放，從而減少腦血管痙攣的發生及降低顱內壓；另外可使顱內壓保持相對穩定又稀釋含血腦脊液，從而減輕對腦膜的刺激，緩解疼痛癥狀；還有利于改善腦脊液循環，并減少血性腦脊液吸收引起蛛網膜顆粒阻塞而發生遲發性交通性腦積水的可能，同時對減少蛛網膜粘連有一定作用。蛛網膜下腔出血中頭痛頸強與意識障礙癥狀及腦血管痙攣、腦積水、腦梗死三大并發癥與出血部位有關外，與出血量基本呈正比，同時與血液在蛛網膜下腔存留的時間密切相關。但是在臨床操作中要注意的是腦脊液置換治療對于出血量大，已形成腦疝者則不宜采用。同時要注意以下幾點：腦脊液置換有如下作用：(1)減少腦脊液總量，降低顱內壓；(2)清除紅細胞及其產物，減輕對腦膜的刺激，緩解頭痛等癥狀比甘露醇強；(3)清除血管活性物質，防止或減輕腦血管痙攣；(4)注入生理鹽水，即使顱內壓保持相對穩定，又能稀釋血性腦脊液，且無不良反應；(5)注入地塞米松，可抗炎，減少滲出，防止蛛網膜粘連，減輕腦水腫；(6)可了解病情，指導脫水劑應用，并判斷預后。腦脊液置換治療注意事項：(1)必須嚴格無菌操作，以避免顱內感染等并發癥發生；(2)患者有顱內高壓征象時，穿刺前應靜滴甘露醇，以免引發腦疝；(3)置換注入的生理鹽水最好加溫接近體溫，減輕對腦膜的冷刺激；(4)必須堅持分節置換的原則，每一節置換5～10ml左右腦脊液，而非將總量一次性置換完。腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血，操作簡單易行、安全，療效顯著，值得臨床推廣應用。