整脊療法治療Ⅰ-Ⅱ期股骨頭壞死的臨床研究

摘要 目的：觀察探討整脊療法對Ⅰ－Ⅱ期股骨頭壞死的治療作用。方法：按照隨機對照原則，將78例合格的Ⅰ－Ⅱ期股骨頭壞死患者隨機分為治療組和對照組，每組39例。治療組子整脊療法治療，對照組采用局部常規手法治療，對治療前及治療后3個月髖關節功能進行評分，評價整脊療法對Ⅰ－Ⅱ期股骨頭壞死的治療作用。結果：整脊療法治療Ⅰ－Ⅱ期股骨頭壞死的有效率明顯高于對照組(P<0.05)。結論：整脊療法對Ⅰ－Ⅱ期股骨頭壞死有明顯防治作用，能提高患者生存質量。

關鍵詞 股骨頭壞死 整脊療法治療

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)全稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是不同病因引起的股骨頭血運障礙，導致骨細胞、骨髓造血細胞和脂肪細胞進一步缺血、壞死，骨小梁斷裂，最終股骨頭變形塌陷、脫位的病理過程。ONFH開始多表現為髖關節或其周圍關節的隱痛、鈍痛，活動后加重，進一步發展可導致髖關節的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力，若治療不及時，還可導致終身殘疾。最新的調查表明，該病的發生無明顯性別差異，任何年齡均可患病，而有過激素應用史、髖部外傷史、酗酒史、相關疾病史者發病的機率明顯增多。現代醫學對ONFH的治療方法主要包括非手術治療和手術治療，非手術治療有避免負重、藥物治療、介入治療及物理療法等，但由于其發病機制并不十分清楚，因此療效不能令人滿意，目前仍沒有一種方法能夠得到大家的認同。有關ONFH治療方面的研究已成為當今醫學界的熱點。作者結合股骨頭的生理病理解剖結構和多年的臨床經驗，依據中醫的整體觀念和辨證論治特點，提出應用整脊療法，即通過對患者的腰椎、胸椎、頸椎、骨盆和髖關節等負重關節進行整體及重點節段矯按復位治療Ⅰ－Ⅱ期股骨頭壞死，并探討其作用機理，以尋找一種新的有效的治療股骨頭壞死的方法。

1 臨床資料

1，1 一般資料 本研究共收集2000年06月至2010年06月到我院骨科、中醫特色診療專科門診及住院部就診的Ⅰ－Ⅱ期股骨頭壞死患者78例，按隨機化原則，分為治療組和對照組，治療組采用整脊療法治療，對照組采用髖關節局部常規手法治療。治療組39例，男19例，女20例；對照組39例，男20例，女19例，兩組在年齡、性別、病程上無明顯差異，具有可比性。

1，2 診斷標準 中醫病證診斷療效標準——股骨頭壞死診斷標準

1，3 分期標準 對于股骨頭缺血性壞死的分期，目前尚未完全統一，其中頗具代表性的五期是根據Fi－cat和Arlet的臨床分期修訂而來的：

1，4 納入標準 (1)符合股骨頭壞死診斷標準，MRI確診為股骨頭壞死，分期屬Ⅰ－Ⅱ期；(2)治療前1個月及治療期間不使用任何其他藥物和治療手段；(3)對治療方案知情同意；(4)依從性較好。

1，5 排除標準 (1)不符合納入標準者；(2)骨性關節炎、髖關節發育不良、髖關節結核、強直性脊柱炎、骨腫瘤、腫瘤骨轉移等患者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)精神病患者；(5)未按規定治療或資料不全影響療效判斷者。

2 治療方法

2，1 常規手法 患者取俯臥位進行以下治療。(1)放松手法：醫者以揉、滾、推、拿等手法，在頸肩腰背部和下肢部從上至下進行軟組織放松，時間約10分鐘。(2)治療手法：采用頸椎和腰椎斜扳、彈撥腰背部和下肢后外側軟組織、點按環跳、委中等穴位，時間約10分鐘。(3)結束手法：以拍打、叩擊、搖晃、牽抖等手法在頸肩腰背部和下肢部理筋通絡，時間約10分鐘。

2，2 整脊療法

(1)放松手法：患者取俯臥位，醫者以揉、滾、推、拿等手法，在頸肩腰背部和下肢部從上至下進行軟組織放松，時間約10分鐘。

(2)治療手法：①骨盆矯按手法：患者取俯臥位，醫者觀察患者兩腳長度的差異，其中短腳稱為骨盆病變腳(Pelvis deficient，簡稱為PD腳)，短腳側的骨盆為向后、向下半脫位，長腳側的骨盆為向前、向上半脫位。治療時，先做短腳側，假設短腳為左腿，患者向右側側臥，左腳在上盡量屈髖屈膝，右腳在下盡量伸直，雙手交叉置于胸前，右手抱住左手上臂，左手上臂與身體平行，左手前臂與身體垂直。醫者面對患者，左手握住患者右手腕，壓貼并固定于患者左上臂處，右手掌壓于患者髂后上棘，右腳由后外側向內彎曲，壓住患者左膝，使患者左膝部垂向床沿，以右腳下壓及左手稍前推的相反方向，做成杠桿姿勢，右手向前以寸勁用力切按，聽到“咔嚓”聲后，即告復位成功。再做長腳側，患者向左側側臥，方法同短腳側，但作用點在坐骨結節，用力方向同樣向前。②腰椎關節復位手法：主要整復第3、4、5腰椎。以下以第4腰椎棘突左偏為例，患者向右側側臥，左腳在上盡量屈髖屈膝，右腳在下盡量伸直，雙手交叉置于胸前，右手抱住左手上臂，左手上臂與身體平行，左手前臂與身體垂直。醫者面對患者，左手握住患者右手腕，壓貼并固定于患者左上臂處，右手掌豆狀骨尺側緣置于患者第4腰椎棘突左側，右腳由后外側向內彎曲，壓住患者左膝，使患者左膝部垂向床沿，以右腳下壓及左手稍前推的相反方向，做成杠桿姿勢，向右側稍前方(腹側)以寸勁用力切按，聽到“咔嚓”聲后，即告復位成功。然后，患者向左側側臥，方法同右側臥位，醫者以右手掌豆狀骨掌側緣為接觸點，作用點在第4腰椎橫突，用力方向向前(腹側)。③胸椎關節復位手法：患者去枕平臥，左手搭于右腋下，右手搭于左肩前，盡量貼于胸部。醫者位于患者右側，左手托住患者項部及左肩部，上半身稍向前傾，胸部貼近患者的右肘部，使患者上半身抬離床面20°-60°，右手拇指伸直，余四指掌指關節和指間關節屈曲成一平面，將患者胸椎棘突置于該平面與大魚際之間，令患者自然呼吸，醫者利用身體下壓，當患者背部貼近床面時，醫者右肩部輕壓患者左肩部，以寸勁向下頓壓，聽到“咔嚓”聲后，即告復位成功。④頸椎關節復位手法：患者取俯臥位，下頜部置于枕頭邊緣，頭部偏向一側。醫者一手置于患者肩峰部，另一手置于患者頭顳部，食指和中指置于耳根兩側固定，兩手相對徐徐牽拉至最大程度時，以寸勁突然向下頓壓，聽到“咔嚓”聲后，即告復位成功。然后把頭偏向另一側，以同樣方法整復。⑤髖關節矯按手法：患者取仰臥位，先做外翻角度較大的一側腳(簡稱陽腳)，第一步令患者盡量屈髖屈膝，醫者按住患者膝關節，向對側肩關節方向下壓3次；第二步令患者屈髖屈膝，足底接觸床面，醫者一手按壓膝關節外側，另一手按壓髂前上棘，同時用力向對側下壓3次；第三步拉伸陽腳3次。做完陽腳，再做對側腳(簡稱陰腳)，第一步令患者盡量屈髖屈膝，醫者按住患者膝關節，向同側肩關節方向下壓3次；第二步令患者屈髖屈膝，足底接觸床面，醫者一手按壓膝關節內側，另一手按壓對側髂前上棘，同時用力向下壓3次；第三步拉伸陰腳3次。

(3)結束手法：以拍打、叩擊、搖晃、牽抖等手法在頸肩腰背部和下肢部理筋通絡，時間約10分鐘。

2，3 分組治療 對照組采用常規手法，治療組采用整脊療法。

2，4 治療時間及療程：每次治療約30分鐘，以3周為1個小療程，共14次，前7天連續治療，每天1次，以后隔天治療。休息1周再行下1個小療程，以3個月為1個大療程。

3 觀察指標

3，1 評價患者治療前后的X射線評分、MRI評分和臨床評分，臨床評分包括髖關節活動度、髖關節承載能力及髖關節疼痛和評分。

3，2 評價患者治療前后生存質量變化：簡明健康狀況調查表(SF-36)。

4 療效指標

4，1 依據《股骨頭壞死非手術治療學》股骨頭壞死修復與功能重建量化標準(此標準參照《中國病癥診斷療效標準》和《成人股骨頭缺血性壞死療效評價草案》，實行百分評定法。本評價是建立在治療前后對比基礎上，滿分100分，X射線評定30分，臨床評定70分，包括髖關節活動度30分，髖關節承載能力30分，疼痛情況10分。

(1)x射線評定：治療前1期25分，2期15分，3期5分，4期0分。

(2)髖關節活動度量化評定標準。

(3)髖關節承載能力和疼痛情況量化評定標準。

(4)目前股骨頭壞死的主要檢查手段為常規X線攝片，但其敏感性較差。而MRI對于該病的早期診斷具有很高的敏感性，能早期發現骨壞死，又可準確地描述壞死的大小、形態及部位，尤其是對于尚未有自覺癥狀的患者可以作出早期診斷，因此我們把MRI征象作為診斷治療股骨頭壞死的客觀評定標準之一。因為目前國內尚未有統一的MRI評定標準，所以我們根據MRI征象顯示股骨頭壞死區域的縮小程度自擬標準如表1：

療效評定計算方法：總分100分，前三項(x射線評定、髖關節活動度量化評定標準、髖關節承載能力和疼痛情況量化評定標準)的分值占總分的70％，第四項(自擬MRI評定標準)的分值占總分的30％。以計算出的總分進行評定。

4，2 簡明健康狀況調查表(sF-36)計分方法 各個維度的記分用李克累加法，按最后題值計算原始分數，再用標準公式計算轉換分數，最后各個維度得分為0分(最差)～100分(最好)。

5 統計方法

運用SPSS 13.0軟件進行數據統計分析。計量資料比較采用t檢驗，組內治療前后比較用配對t檢驗(Paired-Samples T Test)，組間比較用兩樣本t檢驗(Independent-Samples T Test)；計數資料比較采用x2檢驗。統計結果，P<0.05，表示有統計學意義。

6 結果

7 討論

股骨頸骨折、髖關節損傷、濫用激素、酗酒以及某些疾病等可使髖關節關節囊內壓增高，或股骨頭髓內壓力增高，或滋養血管自身病變，導致股骨頭組織得不到營養血管的正常供血繼而使股骨頭組織中骨細胞、骨髓細胞、造血細胞及脂肪細胞發生壞死，從而引起一系列的功能性與器質性的改變。研究表明，長期或大劑量應用激素，既可直接使骨細胞受損，也可引起脂質代謝紊亂，血液呈高凝狀態，在末梢小動脈炎的基礎上發生栓塞，導致微循環障礙，出現骨壞死。高血壓、長期飲酒、外傷可致滋養血管斷裂，或血管內血栓形成及髓內壓力升高，使毛細血管受壓而血流量減少或中斷；如再受到積累性應力損傷，可導致滑膜滲出，加速關節內壓的上升，關節軟骨直接受壓，可使軟骨下骨內壓增高；若骨質疏松時，骨小梁則易發生斷裂，骨端松質骨塌陷，壓迫髓內小血管等，以上各種原因均可導致ONFH。現階段對ONFH的發病機理仍不清楚，研究都以各種原因所致血管病變為著眼點，重點討論各種原因對血管的損害。

現代醫學認為，整脊療法的功效：(1)糾正脊柱關節錯位，使脊柱處于新的平衡穩定的狀態，最大限度恢復胸腔、腹腔、盆腔、髓腔和腹股溝管等固有生理解剖結構，解除周圍肌肉痙攣，降低肌張力，保證供應支配股骨頭及周圍軟組織的血管神經的管道暢通，增加股骨頭局部血供，改善股骨頭壞死區血液循環，促進血管生長，改善細胞、組織代謝，促進炎癥吸收，減少股骨頭內壓，有利于骨的營養和新生；(2)感覺神經傳人脊髓和腦干，通過導水管周圍灰質和膠狀質釋放具有強大的鎮痛作用的腦啡肽，減輕疼痛；(3)調節人體的免疫系統，積極消滅和清除體內有害病菌，維持和加強機體的防御屏障。

中醫學對本病沒有明確記載，但是根據其在發病機理與臨床表現等方面與中醫的“骨蝕”、“骨痿”、“骨痹”、“髖骨痹”等病癥有相似之處，可將其歸屬于上述幾個病癥的范疇。《靈樞·刺節真邪篇》曰：“虛邪之人于身深也，寒與熱相摶，久留而內著。寒勝其熱，則骨疼肉枯內傷骨為骨蝕”。《素問·痿論》云：“腎氣熱，則腰脊痛不能舉，骨枯而髓減，發為骨痿”等。從古至今大多數醫家的學術觀點，認為本病病位在骨，病源在血，其根在。腎，主要是由于肝腎不足，風寒濕邪乘虛侵入或氣血不足，不能溫煦、濡養筋骨，或氣血凝滯，不通則痛，或慢性勞損等而致。整脊療法作用于人體背部，督脈的腧穴、夾脊穴和膀胱經背俞穴皆在同一平面上，經氣相互融會貫通，促進氣血和暢，調理肝腎補筋骨，起協同治療的作用。

總之，ONFH不是局部病變，而是全身病變的局部反映，應該從整體觀的角度進行全面調整治療。整脊療法就是依據中醫的整體觀念和辨證論治的特點，對腰椎、胸椎、頸椎、骨盆和髖關節等負重關節進行整體矯按復位治療，根據患者個體化進行辨證施法及重點節段治療，糾正脊柱關節錯位，使脊柱處于新的平衡穩定的狀態，最大限度恢復胸腔、腹腔、盆腔、髓腔和腹股溝管等固有生理解剖結構，解除周圍肌肉痙攣，降低肌張力，保證供應支配股骨頭及周圍軟組織的血管神經的管道暢通，增加股骨頭局部血供，改善股骨頭壞死區血液循環，促進血管生長，改善細胞、組織代謝，促進炎癥吸收，減少股骨頭內壓，有利于骨的營養和新生，將成為有效治療ONFH的新方法。